formularz zgłoszeniowy na szkolenie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
III Ogólnopolskie Forum
Kierowników Medycznych Laboratoriów Diagnostycznych
19-21 maja 2016r. Warszawa
Imię i nazwisko
Nr prawa
wykonywania
zawodu
Telefon
Adres e-mail
Dane zakładu
pracy
Koszt udziału w Forum – 50zł
Ze względów organizacyjnych prosimy o potwierdzenie udziału w kolacji zamykającej drugi
dzień forum tj. 20 maja 2016 roku

potwierdzam udział w kolacji 20 maja 2016
……………………
…………………………
Data
Podpis
Warunki rejestracji:
Wypełnienie i przesłanie niniejszego formularza jest jedynie wyrażeniem
zainteresowania uczestnictwem w III Ogólnopolskim Forum Kierowników MLD.
Ostateczna kwalifikacja następuje na podstawie nadesłania mailem lub faksem
dowodu wpłaty wysokości 50 zł na rachunek KIDL:
72 1020 1042 0000 8802 0010 5692 Bank PKO BP IV oddział Warszawa.
Wypełniony formularz oraz dowód wpłaty prosimy przesłać razem na adres email: [email protected] lub numer faks: 22 741 21 56
UWAGA: warunkiem dodatkowym uczestnictwa jest brak zaległości w składkach
członkowskich.
Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych
ul. Konopacka 4, 03-428 Warszawa
tel.: 22 741 21 55, fax.: 22 741 21 56, kom.: 693 068 525
www.kidl.org.pl, e-mail: [email protected]