Pieczęć placówki KARTA REKRUTACJI DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO
Transkrypt
Pieczęć placówki KARTA REKRUTACJI DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO
Pieczęć placówki KARTA REKRUTACJI DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W BIAŁYMSTOKU DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* Imię* Drugie Imię Nazwisko* Data urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Niepełnosprawność TAK NIE Dieta eliminacyjna TAK NIE WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji) LP Placówka 1. 2. 3. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun Rodzic/Opiekun prawny (niepotrzebne skreślić) Samotne wychowywanie przez drugiego rodzica Imię* Nie żyje Rodzic mieszka za granicą Nazwisko* Drugie Imię ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* MIEJSCE PRACY MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nazwa zakładu pracy*** Ulica Nr domu Miasto DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (W PRZYPADKU BRAKU ADRESU EMAIL DOBROWOLNIE POZBAWIACIE SIĘ PAŃSTWO POWIADOMIENIA O ZAKWALIFIKOWANIU KANDYDATA LUB KONIECZNOŚCI ODŚWIEŻENIA PODANIA) Strona 1 Telefon kontaktowy* Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun Rodzic/Opiekun prawny (niepotrzebne skreślić) Samotne wychowywanie przez drugiego rodzica Imię* Nie żyje Rodzic mieszka za granicą Nazwisko* Drugie Imię ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* MIEJSCE PRACY OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nazwa zakładu pracy*** Ulica Nr domu Miasto DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (W PRZYPADKU BRAKU ADRESU EMAIL DOBROWOLNIE POZBAWIACIE SIĘ PAŃSTWO POWIADOMIENIA O ZAKWALIFIKOWANIU KANDYDATA LUB KONIECZNOŚCI ODŚWIEŻENIA PODANIA) Telefon kontaktowy* Adres e-mail** * oznaczone pola wymagane ** adres e-mail jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata *** dane dotyczące tego pola są wymagalne w chwili podpisywania umowy o świadczenie usług, kiedy to należy udokumentować Przyjmuję do wiadomości, ze w przypadku stwierdzenia, iż przyjęcie dziecka do placówki nastąpiło w wyniku nieprawdziwych danych, dziecko zostanie w trybie natychmiastowym skreślone z listy uczęszczających do tejże placówki Pouczenie: Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor Żłobka może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę, na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania w zakresie opieki nad dzieckiem w wieku do 3 lat w Gminie Miejskiej Białystok zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., nr 101, poz. 926 z póź. zm.) Podpis rodzica/opiekuna prawnego: Strona 2