Zgłoszenie do gimnazjum obwodowego na rok szkolny 2016/2017

Data przyjęcia zgłoszenia .................................
(wypełnia gimnazjum)
Zgłoszenie do gimnazjum obwodowego
na rok szkolny 2016/2017
Wydrukowane i podpisane zgłoszenie należy złożyć w gimnazjum obwodowym.
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającgo tożsamość
Imię*
Drugie Imię
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imię*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Mieszka za granicą
Nie żyje
Mieszka za granicą
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imię*
Nie udzielił
informacji
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Strona 1
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane, ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach
kwalifikacji
Proszę o przyjęcie dziecka do gimnazjum obwodowego.
Nazwa
gimnazjum
oraz adres
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjęciem
kandydata do szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2156 z późn. zm.)
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z
przyjęciem kandydata do szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.)
Rybnik, dnia...................2016 r.
............................................
................................................
Data Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego Strona 2