Zaświadczenie o zarobkach. - Bank Spółdzielczy w Wodzisławiu

BANK SPÓŁDZIELCZY
W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM
rok założenia 1910
ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZAROBKÓW
pieczęć nagłówkowa zakładu pracy
miejscowość
dzień
miesiąc
rok
Zaświadcza się, że Pan(i)
imię
nazwisko
zamieszkały(a)
ulica
nr domu
nr mieszkania
pieczęć nagłówkowa zakładu pracy
kod pocztowy
miejscowość
Dowód osobisty:
seria
numer
PESEL
jest zatrudniony (a) w
nazwa, adres, telefon zakładu pracy
na stanowisku:
od dnia:
Umowa o pracę / umowa zlecenie / umowa o dzieło* na czas nieokreślony / określony * do dnia
Wyżej wymieniony (a):

nie znajduje się / znajduje się w okresie wypowiedzenia / okresie próbnym, *

nie jest / jest pracownikiem sezonowym. *
Zakład pracy:

nie znajduje się / znajduje się w likwidacji / upadłości. *
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesięcy:
zł.
słownie złotych:
Wynagrodzenie powyższe nie jest / jest * obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów kwotą złotych:
W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność
wg przepisów prawa karnego.
Zaświadczenie niniejsze wydaje się w celu przedłożenia w Banku Spółdzielczym.
………………………………………………………………
podpis i pieczęć dyrektora zakładu lub osoby upoważnionej
lub główny księgowy
* niepotrzebne skreślić