Przykładowy wypełniony wniosek o zezwolenie na pro

Rogowo, dnia 10.05.2012r.
Jan Kowalski
……………………………………….
(Imię i Nazwisko)
Rogowo ul. Nieznana 1
………………………………………
(Adres zamieszania)
Urząd Gminy Rogowo
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną
Na podstawie art.10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2003r. Nr 106, poz. 1002 z późn.
zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli/utrzymanie * psa: (amerykański pit bull terrier, pies z
Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario),
tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski)** rasy uznawanej za
agresywną
Dane dotyczące psa:
1. Pochodzenie zakup od Pana Zygmunta Kowalskiego Warszawa ul. Spokojna 1
…………………………………………………………………………….
2. Wiek 9 miesięcy…………………………………………………………………………………….
3. Płeć ……samiec………………………………………………………………………………..
4. Ewentualny sposób trwałego oznakowania …brak…………………………………………
5. Miejsce prowadzenia hodowli/utrzymywania* (adres) i warunki hodowli/utrzymywania* (np. dom
jednorodzinny, wielorodzinny, posiadane ogrodzenie wokół posesji (podać wysokość), inne zabezpieczenia
(opis) Rogowo ul. Kasztanowa 2 , dom jednorodzinny, posesja jest ogrodzona siatką, dla psa jest
wyznaczony kojec z metalowego materiału, na bramie umieszczona jest tabliczka ostrzegawcza
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam:
1. dowód wniesienia opłaty skarbowej,
2. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
……..…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
*
niepotrzebne skreślić
** właściwą rasę zaznaczyć poprzez wyraźne podkreślenie
Opłata skarbowa za wydanie decyzji – 82,00 zł., płatna w kasie Urzędu Gminy lub na konto bankowe Urzędu Gminy
Rogowo BS Strzelno nr konta 89 8159 0003 2003 0300 0550 0001.