wniosek - Radziechowy Wieprz

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA
PROWADZENIE HODOWLI LUB UTRZYMYWANIE PSA RASY UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ
Podstawa prawna: art. 10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2003r. Nr 106, poz. 1002 z późniejszymi zmianami)
oraz Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za
agresywne (Dz. U. z 2003r. Nr 77, poz. 687)
Wieprz, dnia ...........................
................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
................................................................
(adres, telefon)
................................................................
(nr PESEL i nr dowodu osobistego lub REGON)
Urząd gminy Radziechowy - Wieprz
Wieprz 700, 34 – 381 Radziechowy
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na*:
 prowadzenie hodowli,
 utrzymywanie
Ο wyrejestrowana psa
psa (amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog
amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler,
akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski)** rasy
uznawanej za agresywną.
* - rodzaj zezwolenia wyraźnie zaznaczyć,
** - właściwą rasę zaznaczyć poprzez wyraźne podkreślenie.
Inne dane dotyczące psa:
1. Imię psa: ...........................................................................................................................................
2. Pochodzenie: ....................................................................................................................................
3. Wiek: ................................................................................................................................................
4. Płeć: ..................................................................................................................................................
5. Umaszczenie: ....................................................................................................................................
6. Ewentualny sposób trwałego oznakowania: .....................................................................................
Miejsce i warunki utrzymywania:
1. Adres, warunki utrzymywania (np. dom jednorodzinny, wielorodzinny, posiadane ogrodzenie
wokół posesji - podać wysokość, inne zabezpieczenia - opis): ...................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Zwierzę posiada***:  odpowiednią karmę,  stały dostęp do wody,  wybieg.
3. Zwierzę***:
 nie trzymane jest na uwięzi,
 trzymane jest na uwięzi, lecz nie powoduje ona u niego urazów, ani
cierpień oraz zapewnia możliwość niezbędnego ruchu.
PODAĆ POWODY WYREJESTROWANIA………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
*** - zaznacz właściwe
.............................................................
podpis wnioskodawcy
Opłata skarbowa (zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej): za wydane zezwolenie – 82,00 zł