Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za dany

WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
znak sprawy (nadaje urzędnik merytoryczny)
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)
pieczęć wpływu
Numer NIP
DRUK
so.23.3
DO PROCEDURY
OŚWIADCZENIE O WARTOŚCI SPRZEDAŻY NAPOJÓW
ALKOHOLOWYCH ZA DANY ROK
SO.XXIII
Wolsztyn,………………………….
OŚWIADCZENIE
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok
w placówce…………………………....................................................................
Na podstawie z art.11¹ ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu w
trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tj. z 2016 r. Dz. U. poz. 487) zw. dalej Ustawą
oświadczam(y), że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych*
od dnia 1 stycznia ………….. roku do dnia 31 grudnia ……………… roku
wynosiła:
„A” – do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa
zł
gr
„B” – od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
zł
gr
„C” – powyżej 18% zawartości alkoholu
zł
gr
Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i
rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie z
niezgodnych z prawdą danych.
Podanie nieprawdziwych danych w oświadczeniu skutkuje cofnięciem zezwolenia na
podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 Ustawy.
.................................................................................................
Czytelny podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów) **
*wartość sprzedaży – kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług
oraz podatku akcyzowego (art. 2¹ pkt 8 Ustawy).
** w przypadku oświadczenia składanego przez pełnomocnika należy dołączyć pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową w
wysokości 17,00 zł.
Strona 1 z 1
Aktualizacja 2017-01-02