WNIOSEK o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
Detal – sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem
sprzedaży.
Gastronomia – sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia
w miejscu sprzedaży
„A” – do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo
„B” – od 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
„C” – powyżej 18 % zawartości alkoholu
1.Oznaczenie przedsiębiorcy :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Numer telefonu kontaktowego (za zgodą wnioskodawcy) ...................................................................
Pełnomocnik: ...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kwocie 17 zł, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o
opłacie skarbowej (t.j Dz. U. z 2015 poz.783 z późn.zm. ).
2. Numer w ewidencji działalności gospodarczej lub w rejestrze przedsiębiorców ( KRS ) :
...................................................................................................................................................................
3. Numer identyfikacji podatkowej – NIP przedsiębiorcy ..................................................................
(w przypadku spółki cywilnej należy podać nr NIP spółki oraz NIP wszystkich wspólników spółki)
4. Przedmiot działalności gospodarczej: ...............................................................................................
5. Adres punktu sprzedaży: ...................................................................................................................
Lokalizacja punktu sprzedaży (zaznaczyć właściwy):
budynek wielorodzinny, dom jednorodzinny, pawilon wolnostojący
6. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) :
..................................................................................................................................................................
Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć poniższe dokumenty
1) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu, stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych;
2) pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym;
3) decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której
mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i
żywienia (t.j. Dz. U. 2015 poz. 594 z późn.zm.).
Zezwolenie odbiera się osobiście lub przez pełnomocnika po przedstawieniu dowodu osobistego.
.................................
miejscowość
........................
data
............................................
(podpis(y) przedsiębiorcy(ów)
lub osoby upoważnionej)