Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Garbatka-Letnisko,dnia………………………………………….r.
…………………………………………………………………………………
(oznaczenie przedsiębiorcy imię i nazwisko lub firma)
………………………………………………………………………………….
(siedziba i adres przedsiębiorcy)
WÓJT GMINY GARBATKA-LETNISKO
…………………………………..
…………..………………….
(numer KRS)
(numer NIP)
Telefon kontaktowy:………………………………………………..
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia w miejscu/poza miejscem
sprzedaży*
-zawierających do 4,5% alkoholu oraz na piwo*
-zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
-zawierających powyżej 18% alkoholu*
Oznaczenie pełnomocnika:………………………………………………………………………..…………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Przedmiot działalności gospodarczej:……………………………………………………………………………………………………….…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………....
ADRES PUNKTU SPRZEDAŻY:………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRES PUNKTU SKŁADOWANIA napojów alkoholowych(magazynu dystrybucyjnego):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
(podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika)
*właściwe zaznaczyć
ZAŁĄCZNIKI*
Strona 1 z 2
1.Aktualny dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punktu sprzedaży
napojów alkoholowych,
2.Pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży
będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3.Decyzja właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której
mowa w art.65 ust.1pkt.2ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia
(Dz. U. z 2015r.poz.594).
*Załączniki muszą być w oryginale. Zamiast oryginału dokumentu strona może złożyć odpis dokumentu, jeżeli
jego zgodność z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie
pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą
podatkowym.
UWAGI
Przedsiębiorcy podający lub sprzedający różne mieszaniny napojów alkoholowych na podstawie
posiadanych receptur, z wykorzystaniem napojów zawierających powyżej 18% alkoholu, są obowiązani
do posiadania zezwoleń na sprzedaż napojów zawierających powyżej 18% alkoholu.
………………………………………………………………….
(podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika)
*właściwe zaznaczyć
Strona 2 z 2