Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego

Numer
wniosku
TR
.......................................................
(data wpływu wniosku do PCPR)
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
 ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry
 tel.: 32 381-84-79,  tel. 32 381-81-01
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI
OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ...................................................................
Adres zamieszkania (miejsce pobytu*).................................................................................................................................
Telefon ..................................................................................
Data urodzenia ......................................................................
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym...............................................................................................
POSIADANE ORZECZENIE **
a) o stopniu niepełnosprawności
Znacznym / I Umiarkowanym / II Lekkim / III
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/
i niezdolności do samodzielnej egzystencji
na okres ....................................................... / TRWALE
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE
ŚRODKÓW PFRON**
Tak (podać rok) ..................
Nie
JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ**
Tak
Nie
Imię i nazwisko opiekuna .................................................................................................................................................
(wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń
emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę
alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc, w którym składany jest wniosek, wynosił:
......................... zł. (dochód netto)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi (podać łącznie z wnioskodawcą)...........................
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej "Informacji o stanie zdrowia"
sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję.
...................................................
(podpis pracownika PCPR)
..............................................................................................
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.
** Właściwe zaznaczyć.
UCZY SIĘ I NIE PRACUJE
TAK / NIE
1
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1.
Prawdziwość przedstawionych we wniosku danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną
przewidzianą art. 233 §1 i §2 Kodeksu Karnego (Dz.U.97.88.553 z późn. zm. – za zeznanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy). W wypadkach budzących wątpliwości, wyrażam zgodę na sprawdzenie
powyższych danych przez pracownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tarnowskich
Górach.
2. Na podstawie §4 ust. 2 pkt 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
15 listopada 2007 r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. 07.230.1694 z późn. zm.), osoba
niepełnosprawna o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym
oraz osoba niepełnosprawna w wieku do 16 lat może ubiegać się o dofinansowanie uczestnictwa
w turnusie jej opiekuna, pod warunkiem, że:
− wniosek lekarza zawiera wyraźne wskazanie wraz z uzasadnieniem konieczności pobytu opiekuna,
− opiekun nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie,
− opiekun nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby,
− opiekun ukończył 18 lat, albo ukończył 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny
osoby niepełnosprawnej.
Oświadczam, że zapoznałem (am) się z treścią ww. paragrafu i zobowiązuje się do jego przestrzegania.
3. W przypadku braku środków finansowych uniemożliwiających terminowe rozpatrzenie wniosku,
wyrażam zgodę na rozpatrzenie mojego wniosku w terminie późniejszym od obowiązującego
wg przepisów prawa.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U.02.101.926 z późn.zm.).
..................................................................
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki wymagane przy wniosku:
1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
lub kopia wypisu z treści orzeczenia traktowanego na równi
z tym orzeczeniem, albo kopia orzeczenia o
niepełnosprawności.
2. Wniosek lekarski o skierowanie na turnus, sporządzony nie
wcześniej niż 3 miesiące przed datą złożenia wniosku.
2
...................................................
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego)
WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY
(proszę wypełnić czytelnie)
Imię i nazwisko.........................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości...............................................................................
Adres zamieszkania*.................................................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**
- dysfunkcja narządu ruchu
- osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
- dysfunkcja narządu wzroku
- choroba psychiczna
- schorzenie układu krążenia
- dysfunkcja narządu słuchu
- upośledzenie umysłowe
- padaczka
- inne (jakie?)..........................
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**
− NIE
− TAK
- uzasadnienie konieczności pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Uwagi:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
*
**
w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsca pobytu
właściwe zaznaczyć
.........................................................
....................................................
(data)
(pieczątka i podpis lekarza)
3