WNIOSEK o wydanie karty „Rodzina 3+”

.
Czechowice-Dziedzice, dnia ………………………….
data wpływu
WNIOSEK
o wydanie karty „Rodzina 3+”
(wypełnić drukowanymi literami)
Dane wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
PESEL
Seria i nr dowodu osobistego
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Adres miejsca zamieszkania
Ulica
Numer
Miejscowość
Kod pocztowy
Wnoszę o wydanie karty „Rodzina 3+” uprawniającej członków mojej rodziny do korzystania z uprawnień
określonych uchwałą nr XL/360/13 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach z dnia 16 lipca 2013 r.
w sprawie wprowadzenia na terenie Gminy Czechowice-Dziedzice Programu Rodzina 3+.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób wspólnie zamieszkałych pod wskazanym
wyżej adresem:
Dane rodzica/rodziców lub opiekuna prawnego/opiekunów prawnych
(właściwe podkreślić)
Lp.
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Data urodzenia
PESEL
1.
2.
Dane dzieci
Lp.
1.
2.
3.
4.
Imię
Nazwisko
5.
6.
7.
8.
Wraz z wnioskiem należy okazać następujące dokumenty:
1. dokument tożsamości ze zdjęciem (dotyczy rodziców / opiekunów prawnych),
2. aktualną legitymację szkolną (dotyczy dzieci do 18 roku życia),
3. aktualną legitymację, zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający kontynuowanie nauki
(dotyczy dzieci powyżej 18 roku życia),
4. postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej lub ustanowieniu opiekuna prawnego
(dotyczy opiekunów prawnych),
5. orzeczenie o niepełnosprawności (dotyczy dziecka niepełnosprawnego)
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy/a
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Zobowiązuję się
niezwłocznie poinformować tutejszy Urząd o wszelkich zmianach danych zawartych
w niniejszym wniosku.
2. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Programu Rodzina 3+ stanowiącego załącznik
do uchwały Nr XL/360/2013 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach z dnia 16 lipca
2013 r.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku
(w tym małoletnich dzieci) dla celów realizacji Programu „Rodzina 3+”, zgodnie z przepisami
art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
…………………..…………………………….
data i czytelny podpis wnioskodawcy
Oświadczenie osoby/osób pełnoletniej/ich wymienionej/nych we wniosku:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów realizacji Programu
„Rodzina 3+”, zgodnie z przepisami art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
1. …………………………………………
imię i nazwisko
2. …………………………………………
imię i nazwisko
3. …………………………………………
imię i nazwisko
4. …………………………………………
imię i nazwisko
5. …………………………………………
imię i nazwisko
…………………………………………
data i czytelny podpis
…………………………………………
data i czytelny podpis
…………………………………………
data i czytelny podpis
…………………………………………
data i czytelny podpis
…………………………………………
data i czytelny podpis
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r.
poz. 922) przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych podanych przeze mnie we wniosku,
niezbędnych do załatwienia sprawy jest Burmistrz Czechowic-Dziedzic z siedzibą w Czechowicach-Dziedzicach
Plac Jana Pawła II 1, a dane będą przetwarzane wyłącznie w celu, w którym zostały podane. Ponadto przysługuje
mi prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.