Zgłoszenie dziecka z obwodu do Publicznej Szkoły Podstawowej nr

Zespół Szkolno-Gimnazjalny nr 3, ul. Szkolna 4, 97-500 Radomsko, tel/fax: 044 685-45-66
http://www.zsg3.radomsko.pl
[email protected]
ZGŁOSZENIE DZIECKA Z OBWODU
DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4
Zdjęcie
legitymacyjne
30 x 42 mm
W
ZESPOLE SZKOLNO-GIMNAZJALNYM NR 3
IM. WŁADYSŁAWA ST. REYMONTA W RADOMSKU
na rok szkolny 2016/2017
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
-
(dzień-miesiąc-rok)
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
-
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
-
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zameldowania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
-
Województwo
Powiat
Pozostałe informacje (problemy zdrowotne, opinie, orzeczenia...)
Czy dziecko posiada opinie, orzeczenia PP-P
Czy dziecko ma problemy zdrowotne - stosowana dieta, stałe leki, zabiegi itp.
Czy dziecko gra na instrumencie (jakim?)
Gmina
Nr lokalu
Osoby upoważnione do odbioru dziecka:
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Seria i numer dowodu osobistego
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka
Imię
Imię
Drugie imię
Drugie imię
Nazwisko (obecne)
Nazwisko (obecne)
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Seria i numer dowodu osobistego
Seria i numer dowodu osobistego
Adres zamieszkania matki / opiekunki
Adres zamieszkania ojca / opiekuna
Ulica
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
-
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
-
Województwo
Województwo
Zakład pracy matki / opiekunki
Zakład pracy ojca / opiekuna
Nazwa i adres zakładu pracy
Nazwa i adres zakładu pracy
Zawód:
Zawód:
Adres poczty elektronicznej matki / opiekunki
Adres poczty elektronicznej ojca / opiekuna
Inne telefony kontaktowe
Uwagi !
Data przyjęcia zgłoszenia
(wypełnia placówka)
Integralną całość wniosku stanowią załączniki:
Załącznik nr 1 - Informacje o szkole
Załącznik nr 2 – Oświadczenia
Podpis rodziców / prawnych opiekunów
Załącznik nr 1.
Informacje o Publicznej Szkole Podstawowej nr 4 w Radomsku
1. W szkole funkcjonuje świetlica w godz. 730 - 1600
2. Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej - śniadania, obiady.
3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, psychologa, logopedy, reedukatora, uczestniczyć
w zajęciach wyrównawczych i rozwijających zainteresowania (np. przedmiotowych, sportowych,
artystycznych, języka angielskiego, itp.).
4. Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymsko-katolickiej w ramach zajęć dydaktycznych
realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów
z miasta.
INNE INFORMACJE:
1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w terminie od 15 marca do 15 kwietnia
2015 r. codziennie w godz. 730 do 1530
2. Przedstawienie listy kandydatów zakwalifikowanych nastąpi dnia 25 kwietnia 2016 r.
3. Przedstawienie listy uczniów przyjętych nastąpi dnia 29 kwietnia 2016 r.
4. W razie pytań odnośnie organizacji klas i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie
z dyrektorem szkoły.
5. Więcej informacji o szkole na stronie internetowej www.zsg3.radomsko.pl
6. Komisja nie gwarantuje przyjęcia kandydata, którego zgłoszenie lub wniosek wpłynie po
zakończeniu postępowania rekrutacyjnego.
7. Obowiązkowo z podaniem należy dostarczyć jedno zdjęcie do legitymacji szkolnej.
Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania
praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów
Załącznik nr 2.
Oświadczenia
1.
Oświadczam, że:
a. wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia,
b. niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola/szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
c. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału
przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu
dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 1997 r. nr 133
poz. 883 ze zmianami)
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów
2.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ............................................................ w lekcjach religii
imię i nazwisko dziecka
rzymsko-katolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych.
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów
3.
Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka ............................................................ w lekcjach
imię i nazwisko dziecka
religii rzymsko-katolickiej wybieram naukę etyki.
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów
4.
Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka ............................................................ podczas zajęć,
imię i nazwisko dziecka
konkursów i uroczystości organizowanych przez Szkołę, a także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach
edukacyjno-wychowawczych oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w
kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji i promocji Szkoły. Przetwarzanie danych
odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawą o
prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.).
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas dane
zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów
5.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań bilansowych i przesiewowych oraz czystości skóry i włosów
u mojego dziecka .............................................................
imię i nazwisko dziecka
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów
Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole podejmuje:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
(wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów