Zlecenie nr ....../........../ ........ /......... .r.* na wykonanie usługi

Zleceniodawca
Gdańsk, dnia………………………….
……………………………....................
Imię i nazwisko, nazwa firmy / klienta
……………………………....................
Adres, kod pocztowy
SAUR NEPTUN GDAŃSK S.A.
ul. Wałowa 46
…………………………………………..
80-858 Gdańsk
……………………………....................
Adres e-mail
……………………………....................
Telefon kontaktowy
Zlecenie nr ....../........../ ........ /......... .r.* na wykonanie usługi:
wydania kserokopii odbioru końcowego przyłącza wodociągowego lub kanalizacyjnego
Adres inwestycji:
……………………………........................................................................................................
Ulica, nr domu, nr działki, miejscowość, gmina
1. Proszę o wydanie kserokopii protokołu odbioru końcowego przyłącza. (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
wodociągowego
kanalizacji sanitarnej
2. Należność wg cennika wewnętrznego SNG S.A. za wykonaną usługę ureguluję bezpośrednio przed odbiorem
kserokopii odbioru końcowego przyłącza wod – kan. w kasie SNG, lub przelewem na konto bankowe SNG:
Bank Pekao S.A. 37 1240 1268 1111 0010 2451 6573.
Uwaga: Dokonanie opłaty następuje przedpłatą po powiadomieniu przez SNG S.A. (pismem, e-mailem, telefonicznie)
Zleceniodawcy o przygotowaniu kserokopii protokołu odbioru końcowego przyłącza.
Dane do wystawienia faktury:
……………………………........................................................................................................
…………………………….......................................................................................................
Nazwa firmy, imię i nazwisko, ulica, nr domu, miejscowość, NIP (dla podmiotów gospodarczych)
Wyrażam zgodę (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. 1997 Nr 133, poz. 883) na zbieranie i przetwarzanie moich
danych osobowych przez „Saur Neptun Gdańsk S.A.” z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Wałowej 46 i wykorzystanie ich w zakresie świadczonych przez
Spółkę usług. Klientowi służy prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Jednocześnie potwierdzam, że przedstawione przeze mnie dane
są prawdziwe.
……………………………………
*wypełnia SNG
(Czytelny podpis zleceniodawcy)