Wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub

Wnioskodawca
Gdańsk, dnia………………………….
……………………………....................
Imię i nazwisko, nazwa firmy
……………………………....................
SAUR NEPTUN GDAŃSK S.A.
Adres, kod pocztowy
ul. Wałowa 46
…………………………………………..
80-858 Gdańsk
…………………………………………..
Adres e-mail 4)
……………………………....................
Telefon kontaktowy 4)
…………………………………………..
Kod odbiorcy
Wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
do nieruchomości przy ul. .................................................. w .............................................................. .
W załączeniu przekazuję (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ protokół zdawczo – odbiorczy ze stanem wodomierza/-y
□ inny dokument
Proszę o przesłanie korespondencji oraz faktury rozliczeniowej VAT na adres:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Powodem rozwiązania umowy jest ...........................................................................................................
Dane nowego właściciela / użytkownika* .................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Klauzula informacyjna
1) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 922) informuję,
że Administratorem Danych Osobowych Pana (Pani), jest „Saur Neptun Gdańsk S.A.” z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Wałowej 46. Dane osobowe Pana (Pani),
będą przetwarzane w celu świadczonych przez Spółkę usług.
2) Przysługuje Panu (Pani) prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
3) Przetwarzanie Pana (Pani) danych osobowych jest niezbędne do realizacji umowy pomiędzy Panem (Panią) a SNG SA.
4) Podanie adresu e-mail i nr telefonu jest dobrowolne i nie będzie wykorzystane w innym celu, niż związany z niniejszym wnioskiem.
* niepotrzebna skreślić
…………………………………………………………
(Czytelny podpis wnioskodawcy)