ZGODA NA WYJAZD/WYCIECZKĘ

ZGODA NA WYJAZD/WYCIECZKĘ
„Wakacyjne spotkania z przyrodą i przygodą”
Wycieczka do: *
- Jabłonowa
- Juchowa
20.07.2016
Opłata
…………………………………………
27.07.2016
10.08.2016
01.08.2016
18.08.2016
imię i nazwisko
uczestnika
adres
zamieszkania
data i miejsce
urodzenia
numer telefonu
PESEL
numer telefonu
rodzica/opiekuna
choroby na jakie
cierpi dziecko
leki jakie
przyjmuje dziecko
* Zaznacz datę wyjazdu (szczegółowy wykaz wycieczek zajęć znajduje się w Harmonogramie Projektu).
Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ………………………………… …………………………………
w wycieczce, odbywającej się w ramach Projektu „Wakacyjne spotkania z przyrodą i przygodą”.
Oświadczam, że nie ma przeciwskazań zdrowotnych do uczestnictwa mojego dziecka w wycieczce. Wyrażam
zgodę na leczenie ambulatoryjne w razie wypadku, czy choroby w czasie jej trwania. Jednocześnie informuję,
iż biorę odpowiedzialność za dojście dziecka na miejsce zbiórki oraz jego powrót do domu. Ponoszę także pełną
odpowiedzialność za ewentualne szkody, powstałe z winy mojego dziecka oraz, że zobowiązuję się pokryć
koszt wyjazdu (wg informacji Organizatora). Wyrażam także zgodę na rozpowszechnianie wizerunku mojego
dziecka przez Organizatora, w dowolnej formie oraz bez ograniczeń terytorialnych i czasowych bez
wynagrodzenia.
(miejscowość, data)
…………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna)
…………………………………