Zawiadomienie o rezygnacji z zezwolenia,zezwoleń na

Załącznik Nr 29 do Zarządzenia Nr 197/2014
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 01.09.2014 r.
Lubań, dnia........................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
(imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
(adres zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej)
..........................................................................................................
(numer identyfikacji podatkowej - NIP )
..........................................................................................................
(numer telefonu)
Burmistrz Miasta Lubań
ZAWIADOMIENIE
o rezygnacji z zezwolenia/zezwoleń* na sprzedaż napojów alkoholowych
Informuję, iż z dniem........................................... rezygnuję z zezwolenia/zezwoleń*
na sprzedaż napojów alkoholowych o zawartości:
do 4,5 % alkoholu oraz na piwo, nr.............................................................................................
do 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa), nr........................................................................
powyżej 18% alkoholu, nr............................................................................................................
w............................. ......................................................................................................................
(adres punktu sprzedaży)
W związku z *
- likwidacją punktu sprzedaży,
- zmianą składu osobowego wspólników spółki cywilnej,
- zmianą rodzaju działalności punktu sprzedaży
W załączeniu przedkładam:
- oryginał/y zezwolenia/eń na sprzedaż alkoholu.
- dowód wpłaty opłaty skarbowej w wysokości
10 zł za wydanie decyzji
…………………………………..
(podpis przedsiębiorcy)
* właściwe zakreślić