Wniosek o zawarcie umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie

*Q018*
Wniosek o zawarcie umowy
grupowego ubezpieczenia na życie
- „Pakiety”
Nr polisy ubezpieczenia
Określenie Ubezpieczającego
Nazwa NIP
Forma prawna:
PKD n osoba fizyczna wykonująca działalność gospodarczą
Profil działalności firmy Numer rachunku
bankowego
n spółka prawa handlowego
n Inne
Nr mieszkania
Adres siedziby
Ulica Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Obywatelstwo
Kraj zameldowania
* wypełnić w przypadku osoby fizycznej wykonującej działalność gospodarczą
Osoba uprawniona przez pracodawcę do obsługi kontraktu
Nazwisko
Imiona Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy
Nr telefonu
komórkowego
E-mail
Nr telefonu
Stanowisko Oświadczam, że upoważaniam w/w osobę do podpisywania wniosków o przystąpienie do ubezpieczenia w imieniu Ubezpieczającego n Tak n Nie
Dane do umowy ubezpieczenia
Liczba zatrudnionych Ubezpieczający jest zobowiązany poinformować Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale-Nederlanden UF”) o liczbie osób uprawnionych
do ubezpieczenia zgodnie z kryterium uprawnienia, o które Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale-Nederlanden UF”) pyta we wniosku
o zawarcie ubezpieczenia. Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale-Nederlanden UF”) zastrzega sobie możliwość zmiany Składki
podstawowej w przypadku, gdy informacje podane przez Ubezpieczającego okażą się niezgodne ze stanem faktycznym.
Kryteria uprawnienia do ubezpieczenia n umowa o pracę n kontrakt managerski n umowa zlecenie Liczba pracowników spełniających powyższe kryteria inne
Liczba pracowników przystępujących do ubezpieczenia Proponowany dzień rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia Wiążącą datą rozpoczęcia odpowiedzialności będzie data wskazana w polisie
Składka za ochronę będzie finansowana ze środków
10.12.2015
n pracownika n ubezpieczającego
Strona 1 z 3
Zakres ubezpieczenia
Umowa została zawarta na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia
OWU/ TRM /
n
Moje życie
/
/
n
Moje
zdrowie
n
Moje
zdrowie
Plus
n
Moja
rodzina
n
Moja
rodzina
Plus
n
Moje
zdrowie
i Moja
rodzina
n
Moje
zdrowie
i Moja
rodzina Plus
n
Moje
zdrowie
Plus i Moja
rodzina
n
Moje
zdrowie
Plus i Moja
rodzina Plus
n
Moje
Zdrowie
Plus Cancer
n
Moje
Zdrowie
Plus Cancer
i Moja
rodzina
n
Moje
Zdrowie
Plus Cancer
i Moja
rodzina Plus
Suma
Ubezpieczenia
jako stała kwota
w PLN
Śmierć Ubezpieczonego (umowa główna)
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW
Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego
Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy
Śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku NW
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu
Niezdolność Ubezpieczonego do pracy
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego – wariant pełny
Poważne zachorowania Ubezpieczonego na choroby zakaźne
Umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Ubezpieczonego
Operacja Ubezpieczonego spowodowana Chorobą lub NW
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek Wypadku przy pracy
Rekonwalescencja Ubezpieczonego
Ubezpieczenie lekowe Ubezpieczonego
Specjalistyczne leczenie Ubezpieczonego
Śmierć Małżonka
Śmierć Małżonka spowodowana NW
Śmierć Małżonka wskutek Wypadku komunikacyjnego
Poważne zachorowania Małżonka – wariant pełny
Pobyt Małżonka w szpitalu
Śmierć Rodzica lub Rodzica Małżonka
Śmierć Rodzica lub Rodzica Małżonka wskutek NW
Narodziny Dziecka
Narodziny martwego Dziecka
Śmierć Dziecka
Osierocenie Dziecka
Poważne zachorowanie Dziecka
Pobyt Dziecka w szpitalu
Składka podstawowa w pierwszym roku polisowym w podgrupie za jednego ubezpieczonego w PLN.
Częstotliwość opłacania składki: n miesięczna n kwartalna n półroczna n roczna
10.12.2015
Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie dokumentów dotyczących płatności za polisę za pośrednictwem poczty e-mail na niżej podany adres.
Proszę podać adres mailowy, na który ma być wysyłany dokument o ile jest inny od wskazanego przez osobę uprawnioną do obsługi kontraktu.
Strona 2 z 3
Załączniki do wniosku
n odpis KRS
n zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
n NIP
n Umowa s.c
n REGON
n Inne
Oświadczenie
Niniejszym potwierdzam, że wszelkie informacje podane we wniosku oraz załącznikach są pełne, aktualne i prawdziwe.
Jednocześnie oświadczam, że:
• otrzymałem wymienione Ogólne warunki ubezpieczenia oraz znane mi są wszelkie prawa i obowiązki z nich wynikające,
• załączone wnioski o przystąpienie do Ubezpieczenia zawierają dane pracowników uprawnionych do objęcia ich Ubezpieczeniem zgodnie z OWU i wskazanym w niniejszym wniosku kryterium
kwalifikacji do ubezpieczenia,
n Tak
n Nie
Zgadzam się na wykorzystanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. oraz polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A.,
a w szczególności Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. danych adresowych podanych we wniosku w celach marketingowych, a w szczególności do oferowania nowych
produktów oraz prowadzenia badań marketingowych tych podmiotów oraz przekazywania przez wyżej wymienione podmioty informacji reklamowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej,
w szczególności poczty elektronicznej.
n Tak
n Nie
Zgadzam się na wykorzystanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. oraz polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A.,
a w szczególności Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. adresu e-mail i numeru telefonu, w celu dokonania weryfikacji oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz innych czynności
w ramach obsługi ubezpieczenia.
n Tak
n Nie
Ubezpieczający
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Przedstawiciel
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Wzór podpisu1
Data
Udział %
Podpis
Nr Przedstawiciela
Data
Nr Oddziału
Przedstawiciel
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Udział %
Podpis
Nr Przedstawiciela
Data
podpisu tego należy używać we wszystkich dokumentach kierowanych do Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. (,,Nationale-Nederlanden UF”)
10.12.2015
1
Nr Oddziału
Strona 3 z 3
Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości