03 Wzór oświadczenia o przynależności lub braku przynależności

AZ/3840/45/2016
Załącznik nr 03 do SIWZ
Poniższe oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej
informacji dotyczących kwoty, jaką zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, firm oraz
adresów wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji
i warunków płatności zawartych w ofertach.
Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie
prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia
Oświadczenie Wykonawcy
(zgodnie z treścią art. 24 ust. 11 ustawy)
Na zadanie pod nazwą:
Opracowanie aktualizacji projektów budowlanych i opracowanie projektów wykonawczych wraz
z uzyskaniem decyzji administracyjnych dla Projektu: „Modernizacja 3 długich śluz pociągowych
z ich awanportami i sterowniami na stopniach wodnych: Januszkowice, Krapkowice i Opole,
oraz rewitalizacja śluz krótkich dla ciągłości żeglugi śródlądowej
– przystosowanie Odry do III klasy drogi wodnej”
Informuję, że nie należę do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23
ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz.U. z 2015 r. poz. 2164) – w rozumieniu ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184,
1618 i 1634)*
Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy
Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz.U. z 2015 r. poz. 2164) – w rozumieniu ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184,
1618 i 1634)*
Informuję, że należę do grupy kapitałowej o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo
Zamówień Publicznych (tj. Dz.U. z 2015 r. poz. 2164)– w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007
r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634) *
Jednocześnie, oświadczam, że powiązania z Wykonawcą / Wykonawcami należącym / należącymi
do tej samej grupy kapitałowej nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu
o udzielenie zamówienia.
* niepotrzebne skreślić
……………………., dnia……………….
…………………………………………
(podpis Wykonawcy, pieczęć)
[Zamawiający zwraca się do wykonawcy o udzielenie w określonym terminie wyjaśnień dotyczących powiązań,
o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23, istniejących między przedsiębiorcami, w celu ustalenia, czy zachodzą przesłanki
wykluczenia wykonawcy.
Zamawiający, oceniając wyjaśnienia, bierze pod uwagę obiektywne czynniki, w szczególności wpływ powiązań,
o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23, istniejących między przedsiębiorcami, na ich zachowania w postępowaniu oraz
przestrzeganie zasady uczciwej konkurencji.
1