Załącznik nr 3 do Ogłoszenia 203 KB

Załącznik nr 3
Nr sprawy: 30/ZP/CBA/2016/KK
...................................., dnia................2016r.
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:
„Całodobową ochronę fizyczną obiektu Centralnego Biura Antykorupcyjnego
przy ulicy Siedleckiej 10 w Bydgoszczy”
oświadczam, że podmiot który reprezentuję:
1. nie należy do tej samej grupy kapitałowej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia
16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618
i 1634)*
2. należy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634),.), w której
skład wchodzą poniższe podmioty*.
1) …………………………………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………………………………………………….
3) …………………………………………………………………………………………………………….
4) …………………………………………………………………………………………………………….
5) …………………………………………………………………………………………………………….
6) …………………………………………………………………………………………………………….
7) …………………………………………………………………………………………………………….
8) …………………………………………………………………………………………………………….
9) …………………………………………………………………………………………………………….
10) …………………………………………………………………………………………………………….
11) …………………………………………………………………………………………………………….
12) …………………………………………………………………………………………………………….
13) …………………………………………………………………………………………………………….
*niewłaściwe skreślić
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym oświadczeniu są aktualne i
zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji
wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.
Uwaga: W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia
niniejsze Oświadczenie składa każdy z Wykonawców.
.............................................................................
(pieczątka i podpis
osoby reprezentującej Wykonawcę)