1 Data - BIP
Transkrypt
1 Data - BIP
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego Data: ______________ ______________________________________ (Pieczęć adresowa Wykonawcy) NIP: REGON: Tel.: Fax: E-mail: ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ OŚWIADCZENIE W związku z postępowaniem prowadzonym na realizację zamówienia na: „Dostawę odzieży, obuwia roboczego oraz środków czystości dla pracowników Przedsiębiorstwa Wodno Kanalizacyjno Ciepłowniczego w Pionkach Sp. z.o.o. ” Ja/My1, niżej podpisany/i*: ______________________________________________________________________, działając w imieniu i na rzecz: _______________________________________________________________________ oświadczam, że należę / nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 Ustawy z dn. 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów2. W załączeniu lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu Ustawy z dn. 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.). __________________________ __________________________ (Miejscowość i data) (Podpis i pieczęć osoby uprawnionej lub upoważnionej do podpisywania oferty) 1 2 Niepotrzebne skreślić. Ustawa z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.). 1