Upoważnienie do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania

.................................................................,
dnia ...........................................................
UPOWAŻNIENIE
Ja, ................................................................................................................., zamieszkały/a
(podać imię i nazwisko oraz imię ojca osoby upoważniającej)
w ...................................................................................................................................................
(podać adres – miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)
posiadający/a nr PESEL ...............................................................................................................
upoważniam Pana/Panią ..............................................................................................................
(imię i nazwisko)
legitymującego/ą się dowodem osobistym o numerze i serii .......................................................
wydanym przez ......................................................................... dnia ..........................................
(podać nazwę organu)
do odbioru w moim imieniu zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach .....................
......................................................................................................................................................,
które odbędą się w dniu ...........................................................
........................................................................
(czytelny podpis osoby upoważniającej)