PEDAGOGIKA na rok akademicki 2015/2016

TARNOWSKA SZKOŁA WYŻSZA
ANKIETA OSOBOWA KANDYDATA NA
Miejsce na
zdjęcie o
wymiarach
35x45 mm
(prosimy nie
naklejać)
STUDIA NIESTACJONARNE PIERWSZEGO STOPNIA (LICENCJACKIE)
kierunek: PEDAGOGIKA
na rok akademicki 2015/2016
1. NAZWISKO
2. IMIĘ/ IMIONA
3. PŁEĆ *)
 MĘŻCZYZNA
 KOBIETA
4. DATA URODZENIA
5. MIEJSCE URODZENIA
6. STAN CYWILNY
7. NARODOWOŚĆ
8. OBYWATELSTWO
9. NAZWISKO PANIEŃSKIE U MĘŻATEK
10. IMIONA RODZICÓW
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
11. NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI
12. ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
ULICA
NR DOMU
NR MIESZ.
MIEJSCOWOŚĆ

Miasto
KOD

Wieś
POCZTA
WOJEWÓDZTWO
NR TELEFONU STACJONARNEGO
(podać numer kierunkowy)
NR TELEFONU KOMÓRKOWEGO
13. ADRES DO KORESPONDENCJI
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
KOD
POCZTA
-
NR DOMU
NR MIESZ.
14. ADRES E-MAIL(wpisać wyraźnie)
15. PRACUJĘ - PRACOWAŁEM(-AM) - ZAWODOWO (MIEJSCE PRACY, OD DNIA - DO DNIA, STANOWISKO )
16. UKOŃCZYŁEM (-AM) SZKOŁĘ ŚREDNIĄ: (NAZWA SZKOŁY, MIEJSCOWOŚĆ, WOJEWÓDZTWO, ROK UKOŃCZENIA,
ADRES)
17. UKOŃCZYŁEM (-AM) PONADTO: (NAZWA SZKOŁY, MIEJSCOWOŚĆ, WOJEWÓDZTWO, ROK UKOŃCZENIA)
18. OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA*)
 TAK  NIE
ORZECZONY STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*)
 znaczny  umiarkowany  lekki
Proszę załączyć kserokopię orzeczenia (informacja zostanie
wykorzystana tylko i wyłącznie do celów sprawozdawczych
PFRON. Osoby o orzeczonym stopniu niepełnosprawności
mogą starać się o stypendium specjalne).
19. WYBIERAM NASTĘPUJĄCY JĘZYK OBCY: *)
 JĘZYK ANGIELSKI
 JĘZYK NIEMIECKI
 JĘZYK ROSYJSKI
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA: *)
 PODSTAWOWY
 ŚREDNIO-ZAAWANSOWANY
 ZAAWANSOWANY
20. INFORMACJA O PODSTAWOWYM ŹRÓDLE UTRZYMANIA RODZINY KANDYDATA NA STUDIA
21. NR PESEL
22. SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO
*) właściwe zaznaczyć znakiem „X”; w przypadku stwierdzonego stopnia niepełnosprawności należy załączyć kopię orzeczenia organów orzekających.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie administratora danych w Tarnowskiej Szkole Wyższej
i korzystanie z nich w związku z procesem toku studiów. Dane są chronione zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U.Nr 133, poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych oraz
innych prawach wynikających z rozdziału 4 ustawy.
Prawidłowość danych zawartych w ankiecie
stwierdzam własnoręcznym podpisem
............................................................................
(czytelny podpis kandydata)
................................., dnia ...................... 20……. r.
(miejscowość)
DO ANKIETY ZAŁĄCZAM
Lp.
Spis dokumentów
Pokwitowanie odbioru dokumentów
przez kandydata
1. Świadectwo ukończenia szkoły średniej:
......................................................... w
...................................................
(nazwa szkoły)
(miejscowość)
2. nr świadectwa ............................................. z
dnia...............................
Świadectwo dojrzałości oryginał/odpis*:
......................................................... w
...................................................
(nazwa szkoły)
(miejscowość)
nr świadectwa ............................................. z
dnia...............................
Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w: ..............................................
3. Fotografie sztuk: 
sztuk: 
* niepotrzebne skreślić
Do wypełnionych druków należy załączyć następujące dokumenty:
1. Świadectwo ukończenia szkoły średniej + dojrzałości (oryginał lub odpis dokonany przez szkołę), a także kserokopie obu
dokumentów,
2. Dwie (2) aktualne fotografie (każda podpisana na odwrocie imieniem i nazwiskiem), zgodne z wymaganiami stosowanymi przy
wydawaniu dowodów osobistych,
3. Kserokopia dowodu osobistego,
4. Orzeczenie lekarskie (aktualne) o braku przeciwwskazań do podjęcia nauki na określonym kierunku studiów wyższych.
Uczelnia może wcześniej wydać skierowanie do lekarza (w tym celu należy zgłosić się do Dziekanatu Uczelni)
5. Kserokopia dowodu wpłaty na kwotę 350 zł - (opłata za postępowanie związane z przyjęciem na studia). Opłaty dokonuje się w banku lub na
poczcie przed złożeniem dokumentów.
Przy składaniu dokumentów należy posiadać dowód osobisty i oryginał dowodu wpłaty na kwotę 350 zł.
WPŁATY NALEŻY DOKONAĆ NA KONTO
Polska Kasa Opieki S.A. o/Tarnów
Nr rachunku bankowego: 65 1240 5194 1111 0010 6001 7739
..........................................................
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub lekarza praktykującego indywidualnie
Numer identyfikacyjny REGON
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku badania lekarskiego oraz oceny narażeń na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych
dla zdrowia występujących w czasie studiów w szkołach wyższych lub studiów doktoranckich, na podstawie rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 11 sierpnia 2010 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadpodstawowych i
ponadgimnazjalnych lub wyższych, uczniów tych szkół, studentów i uczestników studiów doktoranckich (Dz. U. Nr 155, poz. 1045)
orzeka się, że u Pani/Pana:
..........................................................
................................... ……………………
imię i nazwisko
‫٭‬
data urodzenia
PESEL
kandydat do szkoły wyższej*/student*
kierunek studiów ………………………………, studia niestacjonarne
w Tarnowskiej Szkole Wyższej
ul. Mościckiego 27, 33-100 Tarnów
nazwa i adres placówki dydaktycznej
1) brak przeciwwskazań zdrowotnych do:
-
podjęcia * / kontynuowania* studiów w szkole wyższej, w zakresie kierunku ……………………………
Data następnego badania .....................................................
2) istnieją przeciwwskazania zdrowotne do:
- podjęcia * / kontynuowania* studiów w szkole wyższej,
*)
właściwe podkreślić.
..................................................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania)
................................................, dnia ..........................
Pouczenie:
Osoba badana lub placówka dydaktyczna, która nie godzi się z treścią orzeczenia może wystąpić w terminie 14 dni od dnia doręczenia
zaświadczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał to zaświadczenie, do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy właściwego ze względu na
siedzibę placówki dydaktycznej, z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania.