szkoła podstawowa
Transkrypt
szkoła podstawowa
pieczęć placówki data złożenia zgłoszenia (Zgłoszenie należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) ZGŁOSZENIE UCZNIA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 W ZESPOLE SZKÓŁ W RYDUŁTOWACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. DANE OSOBOWE DZIECKA* PESEL* IMIONA* NAZWISKO* DATA URODZENIA* MIEJSCE URODZENIA* SERIA I NUMER PASZPORTU LUB INNEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ (w przypadku braku numeru PESEL) ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA* POWIAT* WOJEWÓDZTWO* GMINA* MIEJSCOWOŚĆ* KOD POCZTOWY* POCZTA* ULICA* NR DOMU* /MIESZKANIA ISTOTNE DANE O ZDROWIU, DIECIE, ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM OPIEKUN (niepotrzebne skreślić) IMIONA* WOJEWÓDZTWO* BRAK DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ* RODZIC NIE NIEZNANY NIE ŻYJE UDZIELIŁ INFORM. NAZWISKO* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ* POWIAT* GMINA* MIEJSCOWOŚĆ* KOD POCZTOWY* POCZTA* ULICA* NR DOMU*/ MIESZKANIA DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ* TELEFON* ADRES E-MAIL** *- oznaczone pola wymagane OPIEKUN PRAWNY OPIEKUN (niepotrzebne skreślić) IMIONA* WOJEWÓDZTWO* DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* RODZIC NIE NIEZNANY NIE ŻYJE UDZIELIŁ INFORM. NAZWISKO* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* POWIAT* GMINA* MIEJSCOWOŚĆ* KOD POCZTOWY* POCZTA* ULICA* OPIEKUN PRAWNY NR DOMU*/ MIESZKANIA DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* TELEFON* ADRES E-MAIL** Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświat1) w Gminie Rydułtowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm). Podpis matki/opiekunki prawnej: (nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany” Podpis ojca/opiekuna prawnego: (nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany” *- oznaczone pola wymagane ** - pola niewymagane pieczęć placówki data złożenia (Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 W ZESPOLE SZKÓŁ W RYDUŁTOWACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. DANE OSOBOWE DZIECKA* PESEL* IMIONA* NAZWISKO* DATA URODZENIA* MIEJSCE URODZENIA* SERIA I NUMER PASZPORTU LUB INNEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ (w przypadku braku numeru PESEL) WOJEWÓDZTWO* ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA* POWIAT* GMINA* MIEJSCOWOŚĆ* KOD POCZTOWY* POCZTA* ULICA* NR DOMU* /MIESZKANIA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU DZIECKO SPOZA OBWODU* TAK NIE DZIECKO SPOZA GMINY* NIE ISTOTNE DANE O ZDROWIU, DIECIE, ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM TAK BRAK WYBRANE SZKOŁY/* W KOLEJNOŚCI OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANEJ (kolejność jest istotna w procesie rekrutacji) NAZWA SZKOŁY 1. 2. 3. *- oznaczone pola wymagane OPIEKUN (niepotrzebne skreślić) IMIONA* WOJEWÓDZTWO* DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ* RODZIC NIE NIEZNANY NIE ŻYJE UDZIELIŁ INFORM. NAZWISKO* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ* POWIAT* GMINA* MIEJSCOWOŚĆ* KOD POCZTOWY* POCZTA* ULICA* OPIEKUN PRAWNY NR DOMU*/ MIESZKANIA DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ* TELEFON* ADRES E-MAIL** OPIEKUN (niepotrzebne skreślić) IMIONA* WOJEWÓDZTWO* DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* RODZIC NIE NIEZNANY NIE ŻYJE UDZIELIŁ INFORM. NAZWISKO* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* POWIAT* GMINA* MIEJSCOWOŚĆ* KOD POCZTOWY* POCZTA* ULICA* OPIEKUN PRAWNY NR DOMU* /MIESZKANIA DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO* TELEFON* ADRES E-MAIL** KRYTERIA PRZYJĘĆ 1 Odległość szkoły od miejsca zamieszkania kandydata do 2 km TAK/NIE 2 TAK/NIE 3 Kontynuacja edukacji szkolnej w szkole przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do szkoły Odległość szkoły od miejsca pracy rodziców do 2 km 4 Niepełnosprawność rodzica TAK/NIE TAK/NIE Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświat2) w Gminie Rydułtowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm). Podpis matki/opiekunki prawnej: (nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany” Podpis ojca/opiekuna prawnego: (nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany” *- oznaczone pola wymagane ** - pola niewymagane