WNIOSEK o wpis do rejestru zwierząt, których przewoŜenie przez

Będzin, dnia_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
WNIOSEK
o wpis do rejestru zwierząt, których przewoŜenie przez granicę państwa
podlega ograniczeniom na podstawie przepisów prawa Unii Europejskiej
STAROSTA BĘDZIŃSKI
Wydział Architektury i Środowiska
Starostwa Powiatowego w Będzinie
42 – 500 Będzin, ul. Krasickiego 17
Stosownie do art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz.U.
z 2004 r. Nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami) proszę o wpis do rejestru
następujących zwierząt:
_____________________________________________
(imię, nazwisko i adres albo siedzibę posiadacza lub prowadzącego hodowlę)
_____________________________________________
(adres miejsca przetrzymywania zwierzęcia lub prowadzenia hodowli)
_____________________________________________
(nazwa gatunku w języku łacińskim i polskim, jeŜeli polska nazwa istnieje oraz liczba zwierząt posiadanych lub
hodowanych)
_____________________________________________
(data, miejsce urodzenia lub wyklucia się zwierzęcia)
_____________________________________________
(data wejścia w posiadanie zwierzęcia oraz źródło jego pochodzenia )
_____________________________________________
(płeć zwierzęcia, jeŜeli jest moŜliwa do ustalenia)
_____________________________________________
(opis trwałego oznakowania zwierzęcia, jeŜeli jest oznakowane)
_____________________________________________
(cel przetrzymywania zwierzęcia lub prowadzenia jego hodowli)
Do wniosku dołączam:
1) zezwolenie na import zwierzęcia do kraju _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(numer i data)
2) zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w hodowli_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(numer i data)
3) dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii, potwierdzający urodzenie
zwierzęcia w hodowli_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(numer i data)
4) inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia zwierzęcia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(numer i data)
__________________________________________________
Zgodnie z art. 23 ust. 1,2 o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz.U. Nr 101 z 2002r. poz.926
z późniejszymi zmianami) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe w Będzinie, ul. Krasickiego 17 moich
danych osobowych w celu rejestracji zwierzęcia.
______________________
(podpis)
Zgodnie z art. 24 ust.1 i 2, art.25 ust.2 pkt.5, 36 ustawy o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997r.
(tekst jednolity Dz.U. Nr 101 z 2002r. poz.926 z późniejszymi zmianami) dane osobowe są przechowywane i
przetwarzane zgodnie z zapisami ustawy.
______________________
(podpis)