WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY Starosta Kaliski

AB…………………………
Kalisz, dn. ……………………………
(nr rejestru organu właściwego
do rejestracji dziennika)
WNIOSEK
O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY
Starosta Kaliski
Wydział Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Kaliszu
(nazwa organu właściwego do wydania dziennika)
Inwestor:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Tel. kontaktowy: . .. .... ...... . ........ ...... ....
na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo Budowlane (tekst jedn.
Dz.U. z 2013r. poz.1409, ze zmianami.) oraz § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury
z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy
informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony
zdrowia (Dz. U. z 2002 r. Nr 108, poz. 953), wnoszę o wydanie dziennika budowy
na budowę:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych)
na terenie działki (działek) o nr ewid. ……………… położonej w m. ………………………..
obręb …………………. przy ul. ..………………….. nr ………… gmina ….…………….....
zgodnie z pozwoleniem na budowę (zgłoszeniem) – decyzją nr ……………………………….
z dnia …….……………………… Nr rej. wniosku …………………………………………
POUCZENIE
1. Rejestracja dziennika budowy nie jest jednoznaczna z rozpoczęciem budowy.
2. Inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest
wymagane pozwolenie na budowę, właściwy organ oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością
realizacji budowy z projektem, co najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem (art. 41 ust. 4 wyżej cyt. ustawy
Prawa budowlanego).
3. Inwestor występuje z wnioskiem o wydanie dziennika budowy po uprawomocnieniu się decyzji
o pozwoleniu na budowę (§ 4 ust. 1 i 2 wyżej cyt. rozporządzenia Ministra Infrastruktury).
..…………………………………………………...
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
…………………………………………….
(potwierdzenie odbioru - data i podpis)