imię i nazwisko lub nazwa - ............................................................... adres

AB-
.6740.
.
.
.................................................
(miejscowość i data)
WNIOSEK O PRZENIESIENIE
POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Starosta Prudnicki
ul. Kościuszki 76
48-200 Prudnik
potwierdzenie wpływu
Wnioskodawca:
...............................................................
adres - ................................................................................
telefon kontaktowy -…………………………………………………..
imię i nazwisko lub nazwa -
Na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
wnoszę o przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę:
......................................................................................
(nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych)
......................................................................................
(adres całego zamierzenia budowlanego)
......................................................................................
…..................................................................................
o numerze: .......... , numer sprawy: ...........................................
wydanej dnia ..................... przez ..........................................
z dotychczasowego inwestora: ...................................................
(imię i nazwisko lub nazwa, adres)
adres)
......................................................................................
na rzecz nowego inwestora: ......................................................
(imię i nazwisko lub nazwa, adres)
......................................................................................
)
Do wniosku dołączam* :
1) zgodę pierwotnego inwestora na przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę na rzecz nowego
inwestora,
2) oświadczenie nowego inwestora o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w przenoszonej decyzji,
3) oświadczenie nowego inwestora o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane,
4) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
*) Niepotrzebne skreślić.
......................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
opłata skarbowa
© Starostwo Powiatowe w Prudniku 04-2016 r.
–1–
........................................, dnia .................. r.
(Miejscowość)
OŚWIADCZENIE
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa dotychczasowego inwestora)
................................................................................................................................................................
adres - ....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji pozwolenia na budowę z dnia
........................................ nr .............................. spr. ……....................................................................,
wydanej przez ........................................................................................................................................
(nazwa organu)
na rzecz nowego inwestora ...................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa nowego inwestora)
................................................................................................................................................................
adres - ....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
……...………………………………………………..
(podpis osoby składającej oświadczenie lub osoby przez niego upoważnionej
........................................, dnia .................. r.
(Miejscowość)
OŚWIADCZENIE
...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa nowego inwestora)
................................................................................................................................................................
adres - ....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji pozwolenia na budowę z dnia
........................................ nr .............................. spr. ……....................................................................,
wydanej przez ........................................................................................................................................
(nazwa organu)
dla ..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa dotychczasowego inwestora)
................................................................................................................................................................
adres - ....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
……...………………………………………………..
(podpis osoby składającej oświadczenie lub osoby przez niego upoważnionej
© Starostwo Powiatowe w Prudniku 04-2016 r.
–2–