symbol zamówienia

G-2130-4/14 Remont elewacji budynku Sądu Rejonowego w Opolu
Strona 1 z 2
załącznik nr 8 do SIWZ
symbol zamówienia
G-2130-4/14
………………………………………
…………………………..,………………….....
pieczęć Wykonawcy
miejscowość
data
Wykaz wykonanych robót budowlanych
Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem
terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym
okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z
załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te
zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z
zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone
Zamawiający wymaga, aby wykonawca wykazał, że wykonał należycie oraz zgodnie
z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończył przynajmniej jedną robotę
budowlaną, która obejmowała swoim zakresem renowację ścian licowanych cegłą o
powierzchni nie mniejszej niż 2 000 m2.
WYPEŁNIA WYKONAWCA
L.p.
Zakres roboty
budowlanej, w tym
powierzchnia w m2
Nazwa
podmiotu
wystawiająceg
o referencje
1
2
3
Data i miejsce
wykonania
roboty
budowlanej
Wartość
brutto
roboty
budowlanej
4
5
Doświadczenie
własne /
doświadczenie
innych
podmiotów
6
doświadczenie
własne /
doświadczenie
innych
podmiotów**
doświadczenie
własne /
doświadczenie
innych
podmiotów**\
doświadczenie
własne /
doświadczenie
innych
podmiotów**
G-2130-4/14 Remont elewacji budynku Sądu Rejonowego w Opolu
Strona 2 z 2
doświadczenie
własne /
doświadczenie
innych
podmiotów**
Oświadczam, że roboty budowlane ujęte w niniejszym załączniku, wykonane w ciągu
ostatnich pięciu lat wykonałem zgodnie ze sztuką budowlaną oraz zostały prawidłowo
ukończone.
Do niniejszego oświadczenia należy załączyć dokumenty potwierdzające wykonanie
roboty budowlanej zgodnie ze sztuką budowlaną oraz prawidłowo ukończone. (np.
referencje).
………………………………………………..
podpis osoby lub osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
* - na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 26 2b ustawy PZP do niniejszego
wykazu należy dołączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy
do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na okres korzystania
z nich przy wykonywaniu zamówienia
** - niepotrzebne skreślić