Załącznik nr 2 do SIWZ - Wykaz wykonanych robót budowlanych

Załącznik nr 2 do SIWZ
Zp 2130-15/12
………………………………………..
(pieczęć wykonawcy)
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH
Ja (My), niżej podpisany (ni)…………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz:
………………………………………………………………………………….………………
(pełna nazwa wykonawcy)
………………………………………………………………………………….………………
(adres siedziby wykonawcy)
odpowiadając na publiczne ogłoszenie o zamówieniu i w nawiązaniu do Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) w postępowaniu o zamówienie publiczne
na „Wymianę grzejników żeliwnych na płytowe wraz z zaworami termostatycznymi
oraz malowanie pomieszczeń" składamy następujące oświadczenie:
Lp.
Przedmiot
zamówienia/umowy:
Łączna wartość
netto roboty
(w PLN):
Data wykonania:
(data rozpoczęcia
i zakończenia od/do)
Nazwa odbiorcy
roboty:
1*
2**
* Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert,
(a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) co najmniej jednej roboty budowlanej
polegającej na wykonaniu lub wymianie instalacji c.o. o wartości co najmniej 200 000 złotych netto.
Wykonawcy składający ofertę wspólną składają jeden wspólny wykaz robót budowlanych. Wraz z wykazem
należy złożyć dokument potwierdzający, że robota budowlana polegająca na wykonaniu lub wymianie
instalacji c.o. została wykonana należycie (np. referencje itp.) i
** Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania
ofert, (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) co najmniej jednej roboty
budowlanej polegającej na malowaniu pomieszczeń/pomieszczenia o wartości co najmniej 50 000 złotych
netto. Wykonawcy składający ofertę wspólną składają jeden wspólny wykaz robót budowlanych. Wraz
z wykazem należy złożyć dokument potwierdzający, że robota budowlana polegająca na malowaniu
pomieszczeń (pomieszczenia) została wykonana należycie (np. referencje itp.).
………………………, dnia………………..
…………………..………………………………………………
(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania
Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)