sezonowa - Alergia.org.pl

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Astma
sezonowa
Seasonal asthma
Summary
Prof. dr hab. n. med.
Wac³aw Droszcz
Rada Naukowa
Instytut GruŸlicy
i Chorób P³uc
Logical approach to seasonal asthma bas been proposed. After discussing basic problems of induced
by allergen bronchial hyperreactivilty and action of inhaled corticosteroids, therapeutic scheme for ,,pure"
seasonal asthma and chronic asthma exacerbated by the pollen season bas been proposed. The core of
the therapy are induced or increased doses of inhaled steroids, one month before and 1 moth after the
pollen season.
...............................................
W opracowaniu GINA (1) astma sezonowa jest okreœlona ogólnie: ,,U niektórych
uczulonych chorych przebieg astmy mo¿e ulegaæ zaostrzeniu w okresie zwiêkszenia
stê¿enia okreœlonych alergenów wziewnych. Ten rodzaj astmy mo¿e wystêpowaæ
wy³¹cznie okresowo (poza sezonem chory nie ma ¿adnych objawów), albo pod postaci¹
sezonowych zaostrzeñ objawów u chorych na astmê przewlek³¹".
T
ak wiêc zak³ada siê wariant, który zdaniem
autor a jest czêst szy, a mian owici e
zaostrzenie astmy przewlek³ej w okreœlonym
sezonie albo wariant znacznie rzadszy jak
ujawnianie siê astmy wy³¹cznie w pewnej porze
roku. Poza astm¹ zwi¹zan¹ z ekspozycj¹ na takie
sezonowe aeroalergeny jak zarodniki grzybów
(najczêœciej Alternaria lub Cladosporium) astma
sezonowa jest w samej rzeczy wywo³ana py³kami
traw, zbó¿, krzewów, chwastów i drzew, a wiêc
mo¿na j¹ nazwaæ astm¹ py³kow¹.
"Czysta" astma sezonowa jest zjawiskiem
rzadkim. Towarzysz¹ jej najczêœciej objawy
zwi¹zane z alergicznymi odczynami z górnych
dróg oddechowych, spojówek, czasem równie¿
skóry.
Astma sezonowa jest najczêœciej czêœci¹
sk³adow¹ py³kowicy.
Zwi¹zek pomiêdzy alergicznym nie¿ytem
nosa i astm¹
S³owa kluczowe :
Astma sezonowa,
aostrzenie astmy
przewlek³ej,
nadreaktywnoϾ
oskrzeli, terapia
Key words :
seasonal asthma,
chronic asthma
exacerbate, bronchial
hyperreactivilty,
therapy
10 A L E R G I A
Zima 2005
Istnieje œcis³y zwi¹zek pomiêdzy odczynami
alergicznymi z tych dwóch uk³adów. 40-50%
chorych z alergicznym nie¿ytem nosa choruje
równolegle na astmê (2). Trudno okreœliæ, która
z chorób wyprzedza drug¹, albo jest czynnikiem
ryzyka jej wyst¹pienia. Badania Pedersena
i Weecke (3) wykaza³y, ¿e u 25% chorych pojawiaj¹
siê one równoczeœnie. Wieloletnia obserwacja
chorych z alergicznym nie¿ytem nosa wykaza³a, ¿e
ryzyko zachorowania na astmê by³o w tej grupie
4-krotnie wy¿sze w porównaniu do osób zdrowych.
Alergiczny nie¿yt nosa czêœciej wyprzedza astmê
ni¿ odwrotnie (4).
Istniej¹ równie¿ nieco ukryte zwi¹zki miêdzy
astm¹ sezonow¹ a alergicznym nie¿ytem nosa.
W domach chorych z astm¹ sezonow¹
z podwy¿szonymi poziomami swoistego IgE
stwierdzono w kurzu domowym podwy¿szon¹
zawartoœæ alergenu ¿yta (> µg/1 g kurzu (5)).
Istnieje wiêc mo¿liwoœæ odczynów alergicznych
wybiegaj¹cych poza okres pylenia (6). Tzw. astma
sienna jest zjawiskiem nieco tajemniczym,
poniewa¿ py³ki traw maj¹ zbyt du¿¹ objêtoœæ dla
³atwego wnikniêcia do dolnych dróg oddechowych.
Tylko 5% tych cz¹stek mo¿e przedostawaæ siê
przez nosogardziel i wnikaæ do oskrzeli (7).
Astma sezonowa a nadreaktywnoϾ oskrzeli
NadreaktywnoϾ oskrzeli jest nie tylko
niezbywalnym atrybutem astmy, ale równie¿
pozwala na zrozumienie kliniki tej choroby.
Wiele czynników wywo³uje zwiêkszenie
nadreaktywnoœci oskrzeli. Ekspozycja na alergen
py³ków roœlin osoby uczulonej wiedzie do wzrostu
nadreaktywnoœci oskrzeli na wiele dni, a nawet
tygodni (8) z mo¿liwoœci¹ zahamowania tego
zjawiska przez zastosowanie glikokortykosteroidów
(9).
Mamy w³asne badania (rok 1977) dotycz¹ce
zwi¹zku py³kowicy z astm¹ i nadreaktywnoœci¹
oskrzeli. Wykorzystaliœmy w okresie zimowym
prowokacyjny test wziewny z prostaglandyny
F2-alfa u chorych z py³kowic¹, w tym u 20 z astm¹
sienn¹ (10).
U wiêkszoœci (75%) chorych z astm¹ sienn¹
test nadreaktywnoœci oskrzeli by³ dodatni,
natomiast to samo zjawisko wyst¹pi³o u 50%
chorych, u których w okresie pylenia nie
wystêpowa³y objawy astmy.
Ze wzglêdów etycznych nie badaliœmy tego
zjawiska tym nowym bodŸcem w okresie
ekspozycji. Mamy jednak dane, ¿e w sezonie
pylenia zjawisko pohistaminowej nadreaktywnoœci
oskrzeli jest u chorych z py³kowic¹ znacznie
nasilone (11).
Wytyczne American Thoracic Society (12)
wœród czynników zwiêkszaj¹cych na okres 1-3
tygodni nadreaktywnoœæ oskrzeli wymieniaj¹
miêdzy innymi ekspozycje na alergeny otoczenia,
a do leków zmniejszaj¹cych to zjawisko zaliczaj¹
doustne, wziewne glikokortykosteroidy bez
D I A G N O S T Y K A
podania czasu ewentualnego odstawienia.
Z wielu badañ wiadomo, ¿e glikokortykosteroidy zmniejszaj¹ nadreaktywnoœæ oskrzeli po
3-4 tygodniach ich stosowania (13), natomiast
wygaszenia tego odczynu i uzyskania plateau
reakcji po kilku lub kilkunastu miesi¹cach leczenia
(14). By³o te¿ wiele prac, które wskazuj¹, ¿e
odstawienie wziewnych glikokortykosteroidów
powoduje nawrót dolegliwoœci astmatycznych po
kilku tygodniach (15), najdalej po 3 miesi¹cach
zaprzestania ich stosowania (16).
Zapobieganie astmie sezonowej
Zapobieganie wyst¹pieniu astmy sezonowej
polega na aktywnym leczeniu sezonowego nie¿ytu
nosa i spojówek, w tym immunoterapii swoistej
(w za³o¿eniu py³kowicy), co przy d³u¿szej
obserwacji daje wyraŸnie mniejsze zagro¿enie
zachorowania w przysz³oœci na astmê (17).
W zasadzie nie zaleca siê podejmowania tego typu
leczenia w uczuleniu na pleœnie (18).
Uaktualnione wskazania GINA 2003 (opracowane przez J. Kruszewskiego (19)) wskazuj¹ na
zapobiegaj¹ce astmie stosowanie immunoterapii
swoistej i przesuniêcie tego pogl¹du z kategorii B
(2002) na kategoriê A medycyny opartej na
dowodach.
W zaleceniach British Thoracic Society (20)
immunoterapia swoista zakwalifikowana zosta³a
w grupie postêpowania profilaktycznego. Wed³ug
wielkiego zwolennika Jean'a Bousquet: "sama
astma nie jest wskazaniem do immunoterapii.
Wskazaniem takim jest zapalenie b³ony œluzowej
nosa. Wiêkszoœæ chorych na astmê choruje
równie¿ na to ostatnie i dlatego w takiej sytuacji
immunterapia jest uzasadniona" (21).
Leczenie astmy sezonowej
K L I N I C Z N A
nie popularnych kromonów.
2. Astma ca³oroczna z zaostrzeniami w okresie
sezonu pylenia.
W astmie ustabilizowanej nale¿y wyprzedziæ
zaostrzenie sezonowe przez zwiêkszenie dawki
WGKS i kontynuowaæ to postêpowanie przez
miesi¹c po zakoñczeniu okresu pylenia.
Pozosta³e metody postêpowania nie ró¿ni¹ siê
od zaleceñ podanych w punkcie 1.
Dawkowanie leków (WGKS i LABA) okreœla
lekarz na podstawie objawów z poprzedniego
sezonu, jak równie¿ bie¿¹cych.
Immunoterapia (IT) w astmie sezonowej
Jest ona celowa w astmie lekkiej i umiarkowanej, dobrze kontrolowanej (wartoœci FEV1 < 70%
wartoœci nale¿nej) przy uczuleniu na pojedyñcze
alergeny (18). Nie jest b³êdem niepodejmowanie
tego typu leczenia. Moim zdaniem wchodzi tu
w grê wy³¹cznie IT przedsezonowa. Terapia ca³oroczna nie jest dobrze udokumentowana i zalecenia zmniejszania dawki w okresie ekspozycji
w samej rzeczy jest dowolne i oparte na intuicji.
W ró¿nych krajach podejœcie do IT jest rozmaite,
oparte na ró¿nych przes³ankach. Jeszcze
niedawno, bo w 1999 r. na 1 milion mieszkañców
USA 7200 podlega³a IT, podczas gdy liczba ta
w Wielkiej Brytanii wynosi³a 25! (dane K. Hora
cytowane za M. Jutlem (22)). S¹dzê, ¿e w tym
ostatnim kraju sytuacja uleg³a modyfikacji po
zmianie stanowiska British Thoracic Society
z zupe³nej negacji sensu IT swoistej w astmie (23)
do dopuszczenia mo¿liwoœci tego typu
postêpowania w tym schorzeniu (24).
!
piœmiennictwo na str. 35
Omówienie zale¿noœci pomiêdzy odczynami
alergicznymi dolnych i górnych dróg
oddechowych, nadreaktywnoœci oskrzeli i dzia³ania
WGKS mia³o na celu przybli¿enie czytelnikowi
zasad postêpowania w astmie sezonowej.
W wiêkszoœci przypadków bêdzie to tzw. astma
sienna.
W takich przypadkach nale¿y mieæ pe³ne
rozeznanie o przypuszczalnym pocz¹tku jak
i zakoñczeniu okresu pylenia.
Podstaw¹ schematu leczenia jest rozeznanie
dynamiki nadreaktywnoœci oskrzeli oraz czasookresu dzia³ania wziewnych glikokortykosteroidów
(WGKS). S¹ ró¿ne dane o uzyskaniu pe³nego
dzia³ania WGKS oraz na temat czasookresu
wzrostu nadreaktywnoœci oskrzeli po kontakcie
z alergenem.
Moim zdaniem najrozs¹dniejsze jest
rozpoczêcie leczenia WGKS na miesi¹c przed
rozpoczêciem i miesi¹c po zakoñczeniu okresu
pylenia. W trakcie ekspozycji prawdopodobnie
konieczne bêdzie stosowanie d³ugo dzia³aj¹cych
(LABA) i doraŸnie krótko dzia³aj¹cych 2-agonistów
(SABA). Oprócz tego nale¿y wdro¿yæ postêpowanie typowe dla py³kowicy z pominiêciem nadmier-
Fot. ze zbiorów dr n. med. P. Rapiejki
1. Astma ujawniaj¹ca siê ³¹cznie z sezonowym
zapaleniem b³ony œluzowej nosa i spojówek.
Zima 2005
A L E R G I A 11