Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Transkrypt
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Drukuj POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPWŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI. Zapisz do pliku 1. Liczba dziennika 2. Data przyjęcia 3. Numer wniosku Wyczyść formularz WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH ZADANIA Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE A. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O DOFINANSOWANIE 4. Nazwisko 6. Data urodzenia 5. Imię 7. PESEL 8. Ulica 9. Nr domu 11. Miejscowośd 12. Kod pocztowy 13. Seria i numer dowodu osobistego 10. Nr lokalu 62-290 Mieścisko 14. Numer telefonu 15. Otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny (zaznaczyd właściwą kratkę) Tak Nie 16. Posiadane orzeczenie o niepełnosprawności (zaznaczyd właściwą kratkę) I grupa inwalidzka | znaczny stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy i samodzielnej egzystencji II grupa inwalidzka | umiarkowany stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy III grupa inwalidzka | lekki stopieo niepełnosprawności | częściowa niezdolnośd do pracy niezdolnośd do pracy w gospodarstwie rolnym niepełnosprawnośd osoby do 16 roku życia B. DANE OPIEKUNA WYSTĘPUJĄCEGO Z PEŁNOMOCNICTWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ 17. Nazwisko 19. Data urodzenia 18. Imię 20. PESEL 21. Ulica 22. Nr domu 23. Miejscowośd 24. Kod pocztowy 25. Seria i numer dowodu osobistego 62-290 Mieścisko 26. Numer telefonu C. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Faktura określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodnośd (przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie), kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Kopia ważnego orzeczenia o znacznym, umiarkowanym bądź lekkim stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (zgodnie z artykułem 5 i 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dziennik Ustaw Numer 123, pozycja 776 z późniejszymi zmianami) (oryginał orzeczenia do wglądu). Informacja o dochodach (odcinek renty, emerytury, zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia) do wglądu. Upoważnienie od osoby niepełnosprawnej dla odbierającego z czytelnym podpisem osoby niepełnosprawnej (Wnioskodawcy) oraz dokładnym numerem dowodu osobistego osoby odbierającej. Dowód osobisty osoby niepełnosprawnej i osoby odbierającej (do wglądu). Strona 1 z 2 POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPWŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI. D. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH 27. Nazwisko 29. Stopieo pokrewieostwa z wnioskodawcą 28. Imię 30. Źródło dochodu* 31. Miesięczny dochód Wnioskodawca żona żona żona żona żona żona żona żona Miesięczny dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego wynosi netto Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi 20 osób Miesięczny dochód wszystkich członków podzielony przez liczbę osób w gospodarstwie domowym wynosi netto *Dochód rodziny stanowią: świadczenia ZUS – renta/emerytura, zasiłki rodzinne, zasiłki i dochody pielęgnacyjne, zasiłki stałe wypłacone przez ośrodki pomocy społecznej, wynagrodzenie za pracę, otrzymywane alimenty i inne przychody. E. DANE DOTYCZĄCE FORMY PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA 32. Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przekazanie dofinansowania na rachunek bankowy numer E1. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA WŁAŚCICIELA KONTA 33. Nazwisko 34. Imię 35. Ulica 36. Nr domu 37. Miejscowośd 38. Kod pocztowy 62-290 Mieścisko F. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (Artykuł 233 Kodeksu Karnego). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami) dla potrzeb przyznania pomocy ze środków PFRON. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do podanych danych, ich zmiany oraz wycofania zgody na ich przetwarzanie, a podanie danych nastąpiło dobrowolnie. 39. Data 40. Czytelny podpis Wnioskodawcy . Strona 2 z 2