FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

196
Prognostyczne znaczenie objawów raka ślinianki przyusznej
Prognostic value of symptoms in parotid gland carcinoma
Dominik Stodulski, Czesław Stankiewicz
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
3 (1): 196-199
SUMMARY
Parotid gland carcinoma is one of the most heterogenic human tumors for
its histological structure and clinical course. As parotid benign tumors are
much more common, their sign and symptoms are frequently underestimated
and treatment is delayed. The authors made a review though the literature
referring to the parotid gland carcinoma. Signs and symptoms of this disease
were presented and their prognostic value were discussed, what can be useful
in clinical practice.
Hasła indeksowe: rak ślinianki przyusznej, czynniki rokownicze, objawy
Key words: parotid gland carcinoma, prognostic factors, symptoms
Rak ślinianki przyusznej należy do najbardziej heterogenicznych pod względem budowy histologicznej
i przebiegu klinicznego nowotworów występujących
u człowieka. Mimo stałego postępu w diagnostyce i leczeniu stanowi on, głównie z powodu swojej względnej
rzadkości, duże wyzwanie dla onkologów i chirurgów
głowy i szyi. Zdecydowanie częstsze występowanie
zmian łagodnych w śliniance przyusznej może być
przyczyną bagatelizowania objawów i odwlekania rozpoczęcia leczenia. Z drugiej strony wystąpienie objawów
wskazujących na złośliwy charakter nowotworu wiąże
się z jego wysokim zaawansowaniem i gorszym rokowaniem odnośnie do przeżycia i jakości życia.
Objawy
Guz okolicy przedusznej i/lub dołu zażuchwowego jest
najczęstszym i często jedynym objawem raka ślinianki
przyusznej, z którym chory zgłasza się do lekarza.
Warto podkreślić, że od 20,6 do 83% raków ślinianki
przyusznej objawia się wyłącznie jako jej guzowate
powiększenie [1, 2]. Nierzadko zmiana jest zauważona
przez inne osoby z otoczenia pacjenta lub stwierdzana przypadkowo w badaniu otolaryngologicznym/
ogólnolekarskim (np. przy ocenie węzłów chłonnych
szyi) lub w badaniach obrazowych wykonywanych
z innego powodu [3]. Dane te potwierdzają konieczność
zachowania ostrożności w klinicznym różnicowaniu
między zmianami łagodnymi i złośliwymi ślinianki
przyusznej. McGuirt i wsp. określili trafność badania
klinicznego w rozpoznawaniu złośliwego charakte-
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
28.07.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
06.08.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii Gdańskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: Prof. dr hab. med. Czesław
Stankiewicz
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Dominik Stodulski
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Otolaryngologii GUMed
ul. Smoluchowskiego 17
80-952 Gdańsk
tel. 58 349 31 10
e-mail [email protected]
ru guza ślinianki przyusznej na 85% [4]. Ważnym
objawem związanym z guzem jest dynamika jego
wzrostu, a więc stosunek jego wielkości do czasu
rozwoju. Szybkie powiększanie się rozmiarów guza
(tygodnie) budzi niepokój, podobnie jak przyspieszenie
wzrostu dotychczas rosnącej powoli (latami) zmiany, gdyż może wskazywać na zezłośliwienie dotychczas łagodnego nowotworu. Słaba ruchomość guza
względem podłoża może świadczyć o jego głębokim
umiejscowieniu lub naciekaniu okolicznych tkanek.
Unieruchomienie dotychczas przesuwalnego guza
i zatarcie jego zarysów (naciek) są również objawami
wskazującymi na przemianę złośliwą gruczolaka [1].
Współwystępowanie innych dolegliwości poza guzem
powinno budzić zawsze podejrzenie złośliwego charakteru zmiany. W pracy omawiającej objawy nowotworów
ślinianki przyusznej Wong wyszczególnił te, które
budziły podejrzenie procesu złośliwego. Do objawów
złośliwości zaliczył szybki wzrost guza, jego unieruchomienie i znaczną twardość, ból, powiększenie węzłów chłonnych szyi, niedowład lub porażenie nerwu
twarzowego oraz naciek i owrzodzenie skóry (Tab. I).
Według tego autora, ryzyko procesu złośliwego
wzrasta proporcjonalnie do liczby objawów i wynosi od
około 20% u pacjentów bez nich do 100% u chorych z 4
takimi objawami [5]. Ból jest drugim pod względem częstości objawem i występuje u 7–59% chorych z rakiem
ślinianki. Może dotyczyć okolicy guza, twarzy, głowy
lub objawiać się jako otalgia [3, 6–17]. Powiększone
węzły chłonne szyi stwierdza się u około 1/3 chorych
z rakiem ślinianki przyusznej, z czego u ponad połowy
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
197
Tabela I. Objawy wskazujące na złośliwy charakter
guza ślinianki przyusznej
Table I. Symptoms suggestive of malignant nature of
parotid gland tumor
• Szybki wzrost guza
• Ból samoistny/bolesność uciskowa
• Nieruchomy guz (lub unieruchomienie)
• Powiększone węzły chłonne szyi
• Niedowład/porażenie nerwu twarzowego
• Naciek/owrzodzenie skóry
• W
ypływ krwi/treści krwisto-ropnej z przewodu
wyprowadzającego
• Porażenie nerwów czaszkowych IX, X
• Szczękościsk
z nich w postaci pojedynczego węzła mniejszego niż
3 cm [1–3, 6, 11, 15, 17–19].
Kolejnym ważnym objawem jest zaburzenie czynności nerwu twarzowego, które występuje u 7,4% do
40% chorych z nowotworami złośliwymi przyusznicy.
Może mieć postać porażenia lub niedowładu o różnym
stopniu nasilenia pojedynczych gałęzi lub całego nerwu
[10, 12, 20]. Terhaard i wsp. zbadali czynniki wpływające na przedoperacyjną funkcję nerwu twarzowego.
W analizie wieloczynnikowej wykazali zależność między
czynnością nerwu twarzowego przed leczeniem chirurgicznym a wiekiem, naciekiem skóry, zaawansowaniem
regionalnym oraz lokalizacją nowotworu w płacie głębokim ślinianki. Natomiast nie zaobserwowali związku
między płcią chorych, utkaniem histologicznym raka,
czasem trwania objawów oraz obecnością nacieku
kości [15]. Naciek skóry stwierdza się u 9,4–28% chorych z rakiem przyusznicy, natomiast jej owrzodzenie
u 3–9,44% [6, 7, 13–15, 21]. Zaburzenia czucia pod
postacią parastezji podaje około 10% chorych. Inne
rzadsze objawy i odchylenia w badaniu, występujące
u chorych z rakiem ślinianki przyusznej, to szczękościsk (około 4%), asymetria gardła (3%), nacieczenie
ujścia lub krwawienie z przewodu wyprowadzającego
ślinianki (1,5%) oraz porażenie nerwu językowo-gardłowego (1,5–7%) [1, 13].
W grupie chorych z rakami o wysokim stopniu
złośliwości w porównaniu z pacjentami z nowotworami
o pośredniej lub niskiej złośliwości częściej i szybciej
występują objawy wskazujące na złośliwy charakter
nowotworu, takie jak ból, upośledzenie funkcji nerwu
twarzowego, powiększenie węzłów chłonnych, a także
naciek skóry [1, 17].
Czas trwania objawów przedstawiany w literaturze światowej jest bardzo zróżnicowany – od 1 do
480 miesięcy [1, 6, 16, 18, 19]. W materiale Wittena
i wsp. u 45% chorych objawy trwały ponad 6 miesięcy,
u kolejnych 10% od roku do 2 lat, a u 15,0% ponad
5 lat [15]. Również Leverstein i wsp. podają, że u 21,5%
leczonych przez nich chorych czas trwania objawów
wynosił ponad 12 miesięcy [18]. Długi wywiad w rakach
ślinianki przyusznej można wytłumaczyć powolnym
wzrostem nowotworów o niskim stopniu złośliwości
lub zezłośliwieniem wieloletniego gruczolaka wielopostaciowego, a także niską świadomością zdrowotną
pacjentów.
Znaczenie prognostyczne objawów
Spośród objawów czynnikiem najbardziej związanym
z niekorzystnym rokowaniem jest niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, gdyż jego obecność zmniejsza
szanse na wyleczenie blisko 10-krotnie. Innymi czynnikami pogarszającymi wyniki leczenia są wielkość guza,
naciek skóry i obecność powiększonych węzłów chłonnych szyi (3–4 razy gorsze rokowanie) [1, 8, 18, 21].
W obecnie stosowanej klasyfikacji TNM (UICC, 2002)
cecha T oparta jest na wielkości guza, obecności naciekania pozagruczołowego i struktur anatomicznych
[22] (Tab. II).
Obecność niedowładu nerwu VII i/lub naciek skóry
i/lub naciek przewodu słuchowe zewnętrznego oznacza
automatycznie zaawansowanie T4a, bez względu na
wielkość guza. Mimo że szczękościsk i porażenie innych
nerwów czaszkowych (głównie IX) nie są wymienione
w klasyfikacji TNM dużych gruczołów ślinowych, to objawy te mogą wskazywać na naciek żuchwy, podstawy
czaszki czy wyrostka skrzydłowego, a więc pośrednio
też są negatywnymi czynnikami rokowniczymi. Nie zostało natomiast potwierdzone znaczenie prognostyczne
takich objawów jak ból, unieruchomienie guza czy jego
Tabela II. Cecha T raków dużych gruczołów ślinowych (UICC, 2002)
Table II. T feature large salivary gland cancers (UICC, 2002)
T1
Guz nie przekracza 2 cm w największym wymiarze, bez cech naciekania poza tkankę gruczołową
T2
Guz powyżej 2 cm, nie przekracza 4 cm w największym wymiarze, bez cech naciekania poza tkankę gruczołową
T3
Guz przekracza 4 cm i/lub wykazujące cechy kliniczne naciekania poza tkankę gruczołową
T4a
Guz naciekający skórę i/lub kość żuchwy i/lub przewód słuchowy zewnętrzny i/lub nerw twarzowy
T4b
Guz naciekający podstawę czaszki i/lub wyrostek skrzydłowy i/lub okalający tętnicę szyjną
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
198
dynamika wzrostu, chociaż Godballe i wsp., wykazali,
że również dolegliwości bólowe mają negatywny wpływ
na wyniki leczenia [3].
Istotny statystycznie wpływ na rokowanie ma
również liczba objawów złośliwości. Wyniki leczenia
u chorych z 3 i więcej objawami wskazującymi na
złośliwy charakter nowotworu są o około 20% gorsze
w porównaniu z grupą z 1 lub 2 objawami i o ponad
50% gorsze niż u chorych bez tych objawów [1]. Poorten
i wsp. stworzyli interesującą czterostopniową skalę
prognostyczną opartą na objawach i podstawowych
danych klinicznych. Uwzględnia ona zarówno czynniki
przed-, jak i pooperacyjne, takie jak wiek, obecność
dolegliwości bólowych, czynność nerwu twarzowego,
zaawansowanie narządowe i kliniczne, stan marginesów chirurgicznych, naciekanie skóry i okołonerwowe.
Według tej skali, 5-letnie bezobjawowe przeżycie waha
się od 95% dla stopnia pierwszego do 42% dla stopnia
czwartego z uwzględnieniem czynników przedoperacyjnych oraz od 93% do 40% na podstawie czynników
pooperacyjnych [23, 24].
Skala ta została rozwinięta na podstawie danych
uzyskanych z ośrodków w Holandii, Belgii i Niemczech.
Zawiera ona cztery stopnie ryzyka nawrotu choroby
na podstawie czynników przedoperacyjnych (wiek,
ból, zaawansowanie narządowe i regionalne, naciek
skóry, czynność nerwu twarzowego), jak również cztery
stopnie ryzyka z uwzględnieniem czynników pooperacyjnych, takich jak wiek, zaawansowanie narządowe
i regionalne, naciek skóry, naciekanie nerwu VII, naciekanie okołonerwowe, stan marginesów chirurgicznych.
Według tej skali, 5-letnie bezobjawowe przeżycie wynosi
od 94% do 42%.
4. McGuirt WF, Keyes JW Jr, Greven KM, Williams DW 3rd,
Watson NE Jr, Cappellari JO. Preoperative identification
of benign versus malignant parotid masses: a comparative
study including positron emission tomography. Laryngoscope. 1995;105:579–584.
5. Wong DS. Signs and symptoms of malignant parotid tumours: an objective assessment. J R Coll Surg Edinb.
2001;46(2):91–95.
6. Bień S, Żyłka S, Mierzwa T, Okła S. Wartość oceny klinicznej i patologicznej w diagnostyce przedoperacyjnej nowotworów ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol. 1999;53(Supp
30):318–320.
7. Carrillo JF, Vázquez R, Ramírez-Ortega MC, Cano A, Ochoa-Carrillo FJ, Onate-Ocana LF. Multivariate prediction of the
probability of recurrence in patients with carcinoma of the
parotid gland. Cancer. 2007;15:2043–2051.
8. Harbo G, Bundgaard T, Pedersen D, Sogaard H, Overgaard
J. Prognostic indicators for malignant tumours of the parotid gland. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2002;27:512–516.
9. Huang CC, Tseng FY, Chen ZC, Hsu CJ, Ko JY, et al. Malignant parotid tumor and facial palsy. Otolaryngol Head Neck
Surg,. 2007;136:778–782.
10. Kelley DJ, Spiro RH. Management of the neck in parotid
carcinoma. Am J Surg. 1996;172:695–697.
11. Pedersen D, Overgaard J, Søgaard H, Elbrønd O, Overgaard M. Malignant parotid tumors in 110 consecutive patients: treatment results and prognosis. Laryngoscope.
1992;102:1064–1069.
12. Pietniczka-Załęska M, Kukwa A. Guzy ślinianki przyusznej
w materiale Kliniki Otolaryngologii w Warszawie w latach
1990-2006. Otolaryngol Pol. 2008;62:395–399.
13. Pohar S, Gay H, Rosenbaum P, Klish D, Bogart J, Sagerman
R, et al. Malignant parotid tumors: presentation, clinical/
pathologic prognostic factors, and treatment outcomes. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:112–118.
Posumowanie
14. Rafla S. Malignant parotid tumors: natural history and
Należy pamiętać, że rak ślinianki może objawiać się
wyłącznie jako wolno rosnący guz. Występowanie objawów złośliwości wiąże się zazwyczaj z wysokim zaawansowaniem klinicznym i niekorzystnym rokowaniem.
Spośród objawów największe znaczenie prognostyczne
ma porażenie nerwu twarzowego oraz naciek skóry,
co potwierdza wartość obecnie stosowanej klasyfikacji
TNM (2002).
treatment. Cancer. 1977;40:136–144.
15. Terhaard C, Lubsen H, Tan B, Merkx T, van der Laan B,
Baatenburg de Jong R, et al. Facial nerve function in carcinoma of the parotid gland. Eur J Cancer, 2006;42:2744–50.
16. Witten J, Hybert F, Hansen HS. Treatment of malignant
tumors in the parotid glands. Cancer. 1990;65:2515–2520.
17. Zbären P, Schüpbach J, Nuyens M, Stauffer E, Greiner
R, Häusler R. Carcinoma of the parotid gland. Am J Sur
186:57–62
P i ś mi e n n ictwo
18. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, Tobi H, van der
1. Stodulski D, Mikaszewski B, Stankiewicz C. Signs and
Waal I, et al. Malignant epithelial parotid gland tumours:
symptoms of parotid gland carcinoma and their prognostic
analysis and results in 65 previously untreated patients. Br
value. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41:801–6.
J Surg. 1998;85:1267–1272.
2. Theriault C, Fitzpatrick PJ. Malignant parotid tumors. Prog-
19. Régis De Brito Santos I, Kowalski LP, Cavalcante De Arau-
nostic factors and optimum treatment. Am J Clin Oncol.
jo V, Flávia Logullo A, Magrin J. Multivariate analysis of
1986;9:510–516.
risk factors for neck metastases in surgically treated pa-
3. Godballe C, Schultz JH, Krogdahl A, Møller-Grøntved A, Johansen J. Parotid carcinoma: impact of clinical factors on
prognosis in a histologically revised series. Laryngoscope.
2003;113:1411–1417.
rotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2001;127:56–60.
20. Wierzbicka M, Kopeć T, Szyfter W, Kereiakes T, Bem G. The
presence of facial nerve weakness on diagnosis of a pa-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
199
rotid gland malignant process. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2012;269:1177–82.
21. Gallo O, Franchi A, Bottai GV, Fini-Storchi I, Tesi G, Boddi
V. Risk factors for distant metastases from carcinoma of the
parotid gland. Cancer. 1997;80:844-851.
23. Poorten VV, Balm AJ, Hilgers FJ, Tan IB, Loftus-Coll BM,
Keus RB, et al. The development of a prognostic score for
patients with parotid carcinoma. Cancer. 1999;85:2057–
2067.
24. Poorten VV, Hart A, Vauterin T, Jeunen G, Schoenaers J,
22. Sobin LH, Wittekind C (eds) Salivary glands. UICC TNM
Hamoir M, et al. Prognostic index for patients with parotid
classification of malignant tumours, 6th edn. Wiley, New
carcinoma: international external validation in a Belgian-
York, 2002, pp 48–51.
German database. Cancer, 2009;115:540–550.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12