Przejrzyste podsumowanie Polityki Pomocy Finansowej

Przejrzyste podsumowanie Polityki Pomocy Finansowej („FAP”, skrót stosowany w języku angielskim)
Polityką Advocate Health Care jest zapewnienie pomocy finansowej pacjentom w potrzebie. Szpitale Advocate rozszerzą
zakres usług niezbędnych z medycznego punktu widzenia, bezpłatnie lub za obniżoną opłatą, dla osób, które spełniają
kryteria kwalifikacyjne FAP. Zgodnie z prawem, Advocate zawsze przeprowadzi badania przesiewowe i niezbędne
leczenie stabilizujące u osób ze szpitalnego oddziału ratunkowego, nawet jeśli nie będą one mogły wykazać się
możliwością uiszczenia opłaty za zapewnioną opiekę.
Uprawnienia do pomocy finansowej:
Pacjenci mogą zakwalifikować się do uzyskania pomocy finansowej na dwa sposoby: w oparciu o tymczasowe
uprawnienia lub wysokość dochodu brutto w rodzinie. Pacjenci lub ich rodziny, którzy w dniu wyświadczenia usługi
przedstawią tymczasowe uprawnienia są automatycznie uprawnieni do otrzymania bezpłatnie niezbędnej opieki
medycznej i nie będą zmuszeni do przedstawienia potwierdzenia wysokości dochodów. Tymczasowe uprawnienia można
potwierdzić poprzez co najmniej jedno z poniższych kryteriów: wysłanie potwierdzenia zapisania do określonego
programu federalnego lub stanowego; bezdomność; niepełnosprawność umysłowa i brak osoby, która mogłaby
występować w imieniu pacjenta; uprawnienia do Medicaid, jednak nie w chwili wyświadczenia usługi lub dotyczące usługi
nieobjętej ubezpieczeniem; zmarły, który nie pozostawił majątku; osadzenie w zakładzie karnym oraz przynależność do
zakonu i złożenie ślubów ubóstwa. Kryteria tymczasowych uprawnień, a także inne kryteria dot. możliwości uzyskania
pomocy finansowej opisano bardziej szczegółowo w Polityce Pomocy Finansowej (FAP) Advocate, a doradcy finansowi w
szpitalach mogą udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania.
Przy podejmowaniu decyzji o przyznaniu pomocy finansowej w oparciu o wysokość dochodów brutto rodziny,
uwzględniane są zarobki zgłaszane do rządu federalnego. Nieubezpieczony pacjent, którego dochód brutto rodziny nie
przekracza sześciokrotności (lub 600%) federalnej granicy ubóstwa („FPL”, skrót stosowany w języku angielskim) lub
ubezpieczony pacjent, którego dochód brutto rodziny nie przekracza czterokrotności (lub 400%) FPL, może
zakwalifikować się do uzyskania pomocy finansowej. Pomoc finansowa może również zostać przyznana osobom, które
wykażą finansowe okoliczności łagodzące, na przykład wysokie zaległe rachunki medyczne. Pacjenci uprawnieni do
pomocy finansowej nie będą obciążani wyższymi kwotami za opiekę niezbędną z medycznego punktu widzenia niż
ogólnie obowiązujące kwoty (AGB, skrót stosowany w języku angielskim), jakimi są obciążani pacjenci posiadający
ubezpieczenie.
Oferowana pomoc finansowa:
Pomoc
finansowa
Dostępna dla
Zniżka wg
ruchomej
skali
Pacjenci
nieubezpieczeni
i ubezpieczeni
Pacjenci
nieubezpieczeni
i ubezpieczeni
Zniżka wg
ruchomej
skali
Tylko
nieubezpieczeni
pacjenci
Bezpłatna
opieka
FPL
FPL 0-2
FPL 2-4
FPL 4-6
Opis
Jak złożyć wniosek
Oparta na tymczasowych uprawnieniach
lub FPL (liczba osób w rodzinie i
wysokość dochodu)
Oparta na tymczasowych uprawnieniach
lub FPL (liczba osób w rodzinie i
wysokość dochodu)
Oparta na tymczasowych uprawnieniach
lub FPL (liczba osób w rodzinie i
wysokość dochodu; dostępna dla
mieszkańców stanu Illinois
nieposiadających ubezpieczenia, których
suma opłat wynosi 300 USD lub więcej)
Należy przedstawić tymczasowe
uprawnienia lub wypełnić
wniosek
Należy przedstawić tymczasowe
uprawnienia lub wypełnić
wniosek
Należy przedstawić tymczasowe
uprawnienia lub wypełnić
wniosek
Ubieganie się o pomoc finansową:
Dokumenty dotyczące Polityki Pomocy Finansowej (FAP) Advocate (w tym polityka, podsumowanie i zastosowanie) są
dostępne w ponad 20 językach; ich egzemplarze można pobrać z naszej strony internetowej
www.advocatehealth.com/financialassistance, a egzemplarze w formie papierowej można otrzymać w punktach rejestracji
w szpitalach. Można również zadzwonić pod podane poniżej numery telefonów i poprosić o przesłanie bezpłatnej kopii
dokumentów pocztą. Osoby, które nie wykażą się tymczasowymi uprawnieniami muszą możliwie jak najszybciej, ale nie
później niż 240 dni po otrzymaniu pierwszego rachunku za zapewnioną opiekę, złożyć wniosek (razem z dokumentacją
uzupełniającą) wysyłając go pocztą na adres podany poniżej lub u doradcy finansowego w szpitalu. Informacje o
doradcach finansowych można uzyskać w recepcji w szpitalu.
06-8629-PO 12/15
Szpital:
Wypełnione wnioski należy przekazać do:
Sherman Hospital
Wysłać pocztą do: Patient Access/Financial Counselor
1425 N Randall Rd, Elgin, IL 60123-21300; lub
przekazać szpitalnemu doradcy finansowemu
Wysłać pocztą do: Business Office/Financial Counselor
P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; lub
przekazać szpitalnemu doradcy finansowemu
Wysłać pocztą do: Advocate Health Care
P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522-3039;
Wysłać faksem pod nr: (630) 645-4691;
E-mail: [email protected]; lub
przekazać szpitalnemu doradcy finansowemu
BroMenn Medical
Center lub Eureka
Hospital
Wszystkie pozostałe
szpitale Advocate
Potrzebujesz pomocy?
Możemy w tym pomóc.
Zadzwonić pod numer (224) 7838715 lub spotkać się ze
szpitalnym doradcą finansowym
Zadzwonić pod numer (309) 2682279 lub spotkać się ze
szpitalnym doradcą finansowym
Zadzwonić pod numer (630) 6452400 lub spotkać się ze
szpitalnym doradcą finansowym
06-8629-PO 12 /15