ll ! l il I ll il llłl|l|llltilll] I ll ll I ll lll lil

Tnao
HESTIA
?:]:.?.i
!ln. He{il
5A
] tsE:: : a: ]] ]]]j, ,. . -.l (łi |.nolri]żl81] jqd!
i.,]...li,.. arij-!| ].,.ó. .. Gc."!kL. !lII tryćż.1
Góspó.ćl.]! ll.]lfle!one.!iJ !.co!e!.
liPiE] |roi 1a !a llysciosi k].t.]!z.łlo.ovlć!o,
i
itoly.o91i {j!lo.!.,;
1.1óś. l65 !8a
900
ż1
llllllllllllill l lllllll lllll
polisa pozostałe
Okres ubezpieczenia
od
2013-10-04
12:00 do
9030059931
oRYGlNAŁ
Num
2014-10-03 24:00
e
r
p a ki
etu/U mowy
Polisa jest Wznowieniem polisy o numeu e 9030038701 83.
lll
lll
ej
BIG-TRANSPORT
ŁĄTKoWSKl
ŁĄTKoWSKl
l2
Fl
RMA USŁUGOWA RADOSŁAW
Ul. PŁK. DĄBKA 2498
81-155, GDYNlA
l2
NlP:9580667724
REGON: 192907751
49.41.Z
0
Dane ubezpieczającego
BIG-TRANSPORT FlRMA USŁUGOWA RADOSŁAW
NlP:9580667724
g e n e ra l n
6
PKD / 2007
L Dane Ubezpieczonego
Ul. PŁK. DĄBKA 249B
81-155, GDYNlA
1
REGON:192907751
Il. Warunki ubezpieczenia
Pżedmiot i zakres ubezpieczenia
Symbol
OC przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym - Przewóz
AGD/RTV/KoMP
zakres ubezpiec zenia rozszerzony o : klauzula 02A: włączenie OCPD za przewóz
AGD klauzula 02B: włączenie OCPD za przewóz Audio Hi-Fi, RTV klauzula 02C:
włączenie OCPD za pzewóz komputerów, akcesoriów komputerowych oraz
części składowych klauzula 08A: włączenie OCPD za zlecone czynności
załadunkowe i /lub rozładunkowe klauzula 08B: włączenie OCPD za szkody w
lowaęe, wynikające z czynności zabezpieczania towaru klauzula 11: włączenie
OCPD za pzewóz opon i części samochodowych
J02-02
Lp-
Słownie : jeden tysiąc siedemset dwadzieścia jeden złotych
suma ubezpieczenia
zł
,100
000,00 EUR
składka razem
1 721,o0
lll. lnformacja o ubezpieczeniu
IJmowę ubezpieczenia zawańo na podstawie ogólnych WarunkóW Ubezpieczenia o symbolach: AB-oCPDM-01/12 z zastosowaniem postanowień dodatkowych
określonych poniżej:
ZGoDA
DN/1 0/01 0//1 0/201 3
Płatna ratalnie, pzelewem. Kwoty i terminy płatności: 861 ,00 Zł do 201 3-1 0-1 8, 860,00 zł do 2014-04-02
Rach. bankowy: STU Ergo Hestia §.A.,81-731 Sopot, ul. Hestii 1, Bank Pekao S.A.,98 1240 6960 6013 9030 0599
Wpłata na lndywidUalne Konto Polisy W BankU Pekao
S.A.
31
981240 6960 6013 9030 0599
16
3,116
Potwierdza sie dokonanie wołatv w kwocie 0.00 zł (słownie : 00/'l00)
o ŚWl AD CZEN
l
E
U
BEZP l ECZY Cl ELA
Heslia SA z siedzibą w sopocie, pży ul- Hestii 1, infomuje, że :
marketingu bezpośredniego naszych Własnych produktóW (usług),
statutowe sopockiego Towazystwa LLbezpieczeń Ergo Hestia s,4 ż sle dzibą w sopocie albo osób tżecich, którym są pżekazwane te dane - wymaga uzyskania Panań upftedniej zgody.
ŚW\ADCZEN l E U B EZP ECZAJ ĄCEG O
oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem
O
I
się
z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu sopockiego TowaĘystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia sA oraz
.łH#y"i:I:x**dębymo]ećffiobawe,pŻekazaftesopockiefio+o@ŻystWuubeZp@eńErgÓtffią!Sopoae,rnog@atępnionesopo*iffi
I
pzókazane sopocłiemo+owęystwi ]aezpiweti rrgo Heśia s*zsiedz wsopocie;frog@6tępnion-snpockiffi
oswaaczam:łe wvaźmźgodę ty mojeiffiobwe,
na stronie intemętowej:poffiBecb|&3oheśEłwr7żĘr94ia dta
W sopocimraz?offitmymienionym
TMażystwu abezpiveń na źycie ErgtHestia S'ffiziĘ
T;&ilĘffiT:,Wff[§rĘil3iĘ&'Ę::*"*!Y:::-'-Y]':* ""T"*:Tfr§Si*"TFUffifr'"ffiT.-
'od
wvrażenia zgody na powyżsże nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W pżypadku braku zgody Ubezpiecza)ącego na
prosimy
o
CEłów
jej wykreślenie W całości.
Umowę ubezpieczenia zawańo w
karolina Fritsch
Katowice
dnia: 2013-10-04
ll ! l
il I ll il
llłl|l|llltilll] I ll l l I ll lll
lil
-ł,;r;:iiii,i""
Telefoniczne Centrum obslugi KlientóW
Hestia Kontakt 0 80'l'lo7 1o7
lub 058 555 5 555
*