Łódź, dnia ……………………

….....................................................................
…..................................... , ….................
imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego
miejscowość
data
….....................................................................
adres zamieszkania
….....................................................................
telefon kontaktowy
Starosta
…..................................................................
nazwa i numer ulicy
…..................................................................
kod pocztowy, miejscowość
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO KSZTAŁCENIA SPECJALNEGO
Proszę o wydanie skierowania do kształcenia specjalnego dla mojej córki/mojego syna*
……………………………………………………………………………………………..........
urodzonej (-go)* …………….…………….
w ……………..…………………….…..….…..
(data urodzenia dziecka)
(nazwa miejscowości)
zamieszkałej(-go)* w ……………..…………………………………………………….……..
(adres zamieszkania dziecka)
do klasy ………..
Szkoły Podstawowej Nr 154 w Specjalnym Ośrodku Szkolno-
Wychowawczym Nr 6, w roku szkolnym ….………….………...…… na czas etapu
edukacyjnego.
Wnoszę / nie wnoszę* o umieszczenie dziecka w internacie placówki.
...........……………………
podpis rodzica/ opiekuna prawnego
Załącznik:
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego nr ……………… z dnia ……………………..
wydane przez ………………………………………………………………..…..……………
/nazwa poradni/
* - niepotrzebne skreślić
** - zaznaczyć właściwe