KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 15 W
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 15 W
Uwagi: Kart wypełniaj rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Za członków rodziny uwa a si rodziców (opiekunów) i dzieci oraz inne osoby obj te obowi zkiem alimentacyjnym, o ile pozostaj na wył cznym lub cz ciowym utrzymaniu tych rodziców. Miejsce pracy po wiadczaj zakłady pracy wła ciwe lub urz dy. Rodzice przedkładaj do wgl du ksi eczk i kserokopie ksi eczki zdrowia dziecka i badania psychologiczno – pedagogicznego w przypadku dziecka niepełnosprawnego. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 15 W ELBL GU UL. DIACZENKI 24 Prosz o przyj cie .................................................................ur. dnia...................... (imi , nazwisko i PESEL dziecka) do przedszkola na .......... godzin dziennie i ..........posiłki od dnia ........................r 1. Dane o sytuacji rodzinnej: Adres zamieszkania....................................................................................................................... Adres zameldowania..................................................................................................................... Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów).................................................................................... ....................................................................................................................................................... Adres zamieszkania rodziców (opiekunów)................................................................................. Adres zameldowania rodziców (opiekunów)................................................................................ Matka (opiekunka) dziecka pracuje w ......................................................................................... na stanowisku........................................................godzinach ..............tel.................................... ................................................. (piecz tka zakładu pracy) Ojciec (opiekun) dziecka pracuje w ............................................................................................. na stanowisku........................................................godzinach ..............tel.................................... ................................................. (piecz tka zakładu pracy) 2. Dodatkowe informacje o dziecku: informacje dotycz ce dziecka i rodziny np.: stała choroba, wady rozwojowe, kalectwo itp. ........................................................................................................... ................................................................................................................................. Wyra am zgod na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych dotycz cych mnie i mojego dziecka ucz szczaj cego do Przedszkola nr 15 w zakresie dydaktyczno – opieku czo – wychowawczej działalno ci przedszkola. Dnia........................ Podpis Ojca (opiekuna) Matki (opiekunki) Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej przy Przedszkolu Nr 15 w Elbl gu: Komisja na posiedzeniu w dniu ...................... zakwalifikowała dziecko od dnia..................... do korzystania z pobytu w przedszkolu. Nie zakwalifikowała dziecka do przedszkola na rok szkolny ................................ Podpis członków komisji Podpis przewodnicz cej komisji Data