Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Znak sprawy (wypełnia Organ)
…………..……………., dnia .............................. rok
Starostwo Powiatowe w Choszcznie
ul. Nadbrzeżna 2
73-200 Choszczno
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
I - WNIOSKODAWCA (posiadacz)
Imię i nazwisko/ nazwa instytucji/ pieczęć
Miejscowość:
Ulica:
e-mail:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Telefon:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Telefon:
Nr lokalu:
II - PEŁNOMOCNIK (jeśli został ustanowiony)
Imię i nazwisko
Miejscowość:
Ulica:
e-mail:
III - WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ROSNĄ WNIOSKOWANE DO USUNIĘCIA
DRZEWA LUB KRZEWY
Imię i nazwisko/ nazwa instytucji/ pieczęć
Miejscowość:
Ulica:
e-mail:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Telefon:
Nr lokalu:
Oświadczam(y) pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że
posiadam(y) tytuł prawny do władania nieruchomością, na której rośną wnioskowane do
usunięcia nw. drzewa lub krzewy, w formie (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ własności
□ współwłasności
□ użytkowania wieczystego
□ trwałego zarządu (należy wskazać właściciela nieruchomości)
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….…
Starostwo Powiatowe w Choszcznie - Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
strona 1 z 4
□ ograniczonego prawa rzeczowego …………...……………………………………………………………
□ stosunku zobowiązaniowego (np. dzierżawa, najem przewidujący uprawnienie do usunięcia
zieleni) …………………………………………………………………………………………………………
□ korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
□ inne (określenie formy prawnej np. pełnomocnictwo itp.)……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….…
IV - LOKALIZACJA NIERUCHOMOŚCI, NA TERENIE KTÓREJ ROŚNĄ WNIOSKOWANE
DO USUNIĘCIA DRZEWA LUB KRZEWY
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nieruchomość oznaczona w ewidencji gruntów (należy podać nr działki, obręb):
………………………………………………………………………………………………………………………
Określenie terenu, na którym rosną wnioskowane do usunięcia drzewa lub krzewy, wg miejscowego
planu zagospodarowania przestrzennego, ewidencji gruntów, aktualnego korzystania z nieruchomości
(np. działka budowlana, nieużytki, park, zieleniec, pas drogowy drogi publicznej, itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………
V A - WYKAZ DRZEW WNIOSKOWANYCH DO USUNIĘCIA
Lp.
Nr
1)
inw.
Obwód pnia drzewa
2)
na wys. 130 cm
[cm]
Nazwa gatunkowa
Nr działki, obręb
Objaśnienia:
1) Numer inwentaryzacyjny drzewa podany we wniosku powinien być zgodny z numerem usytuowania
drzewa na załączniku graficznym (rysunek, mapa lub proj. zagospodarowania działki/ terenu).
2) W przypadku gdy na wysokości 130 cm od poziomu terenu drzewo posiada kilka pni – należy podać
obwodu każdego z tych pni, a gdy drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, to obwód pnia
bezpośrednio poniżej korony drzewa.
Starostwo Powiatowe w Choszcznie - Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
strona 2 z 4
V B - WYKAZ KRZEWÓW WNIOSKOWANYCH DO USUNIĘCIA
Lp.
Nr
1)
inw.
Wielkość
powierzchni pokrytej
2)
krzewami
2
[m ]
Nazwa gatunkowa
Nr działki, obręb
Objaśnienia:
1) Numer inwentaryzacyjny krzewu podany we wniosku powinien być zgodny z numerem usytuowania
krzewu na załączniku graficznym (rysunek, mapa lub proj. zagospodarowania działki/ terenu).
2) Wielkość powierzchni pokrytej krzewami stanowi wielkość rzutu poziomego krzewu.
VI - PRZYCZYNA WNIOSKOWANEGO USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
WSKAZANIE CZY WNIOSKOWANE USUNIĘCIE WYNIKA Z CELU ZWIĄZANEGO
Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ - wynika
□ – nie wynika
VII - PLANOWANY TERMIN USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW (data, do której wnioskodawca
planuje usunąć drzewa lub krzewy – podana data określa termin ważności zezwolenia).
dzień ………………, miesiąc ……………………………………, rok ……………..…….
VIII - PLANOWANE WYKONANIE NASADZEŃ ZASTĘPCZYCH W ZWIĄZKU Z USUNIĘCIEM
DRZEW LUB KRZEWÓW
□ – planuję wykonanie
planowane nasadzenie:
 drzew w liczbie ……….……… (nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew) /
 krzewów na powierzchni ……….…….m 2 (nie mniejszej niż powierzchnia
usuwanych krzewów),
stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu
art. 3 pkt. 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska, zgodnie
z dołączonym planem nasadzeń w terminie do ………………………….………...…….
□ – nie
planuję
wykonania
Starostwo Powiatowe w Choszcznie - Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
strona 3 z 4
IX - ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (strony załączników powinny być ponumerowane)
Wymagane (*wybrać właściwe):
W przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem nieruchomości - zgoda właściciela
nieruchomości (oryginał) na usunięcie wnioskowanych drzew lub krzewów / zgoda właściciela
□ nieruchomości na przesadzenie lub posadzenie w zamian za zadrzewienie usuwane,
z załącznikiem graficznym miejsca gatunków przesadzanych lub nasadzeń w zamian – jeśli jest
wymagana*
Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o którym mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie
□ przyrody (dotyczy: Spółdzielni Mieszkaniowych oraz Wspólnot Mieszkaniowych)*
Oświadczanie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu
□ cywilnego*
Rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa/krzewu w odniesieniu do granic
□ nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości
Projekt zagospodarowania działki lub terenu (wykonany przez projektanta posiadającego
odpowiednie uprawnienia budowlane) w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on
□ wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie
drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących
lub projektowanych na tej nieruchomości*
Projekt planu nasadzeń zastępczych, o którym mowa w art. 83b ust. 1, pkt 9, lit. a) ustawy o
□ ochronie przyrody - o ile są one planowane
Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, o którym mowa w art. 83b ust. 1, pkt 9, lit. b)
□ ustawy o ochronie przyrody – o ile jest ono planowane
Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia
□ warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000 (art. 83b
ust. 1, pkt 10, ustawy o ochronie przyrody – o ile jest wymagana
Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym
□ w art. 51 ust. 1 pkt 1–4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie
przyrody, jeżeli zostało wydane*
W przypadku działania przez pełnomocnika – oryginał lub uwierzytelniony, zgodnie z art. 33 § 3
KPA. odpis pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli wraz z oryginałem lub uwierzytelnioną
□ kopią dowodu zapłaty opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa
(17 zł)
Dodatkowe:
Poza wymaganiami obligatoryjnymi w myśl art. 83b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.
□ o ochronie przyrody, dołączam - dokumentację fotograficzną - ilość …………… szt. fotografii
Inne: ……………………………………………………………………………………………………………
□
…………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla
potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
Pouczony o odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń zgodnie z art.
233 § 6 ustawy z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1137) oraz
art. 75 § 2 ustawy z 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
(t. j. Dz. U. 2016 r., poz. 23 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte w tym wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………………………………………………………………………………
…
czytelny(e) podpis(y) wnioskodawcy/ wnioskodawców lub pełnomocnika*
w przypadku osób prawnych podpisy zgodne z KRS opatrzone imienną pieczęcią
Starostwo Powiatowe w Choszcznie - Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
strona 4 z 4
Starostwo Powiatowe w Choszcznie - Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
strona 5 z 4