Kwestionariusz osobowy dla osoby ubiegającej się o

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
DLA OSOBY UBIEGAJACEJ SIE. 0 ZATRUDNIENIE
1. Imi^ (imiona) i nazwisko
;
2. Imiona rodzicow
3. Data urodzenia
.
.
.
_r. i rniejsce urodzenia
4. Obywatelstwo
5. Miejsce zarnieszkania (adres do korespondencji)
Ul
Nr
Telef on
6. Wyksztalcenie
(nazwa szkoly i rok jej ukonczenia)
( zawod, specjalnosc, stopieri naukowy, tytui zawodowy, tytui naukowy)
7. Wyksztalcenie uzupelniaj^ce
8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
(wskazac okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawc6w oraz zajmowane stanowiska pracy)
9. Czy byi Pan/Pani zatrudniony(a) w pracodawcy samorzadowego?
D TAK
D NIE
'
JezeliTAKto:
I I na czas nieokreslony
LJ okreslony krotszy niz 6 miesiecy
I I okreslony dmzszy niz 6 miesi^cy
10. Czy odbyi(a) Pan/Pani sluzbe przygotowawcza zakonczona zdaniem egzaminu z wynikiem
pozytywnym zgodnie z art.19 ust.4 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach
samorzadowych (Dz. U. z 2008 r. Nr 223, poz. 1458)?
D TAK
D NIE
11. Dodatkowe uprawnienia, umiejetnosci, zainteresowania
(np. stopien znajomosci jezykow obcych, prawo jazdy, obsiuga komputera)
12. Oswiadczam, ze dane zawarte w pkt. 1-4 Scj zgodne z dowodern osobistym
seria
Nr
wydanymprzez
lub irrnym dowodem tozsamosci
oraz
wyrazam
zgode
na
przetwarzanie
moich
danych
osobowych
dla
celow
zwiazanych z ubieganiern sie o zatrudnienie.
(miejscowosc i data)
e)
Wlasciwe podkreslic
(podpis osoby ubiegajacej sie o zatrudnienie)