Urząd Stanu Cywilnego w Piechowice WNIOSEK

…........……………………………………
miejscowość i data
….......……………………….………………..........
imię, nazwisko wnioskodawcy
.………………………………………….................
……………………………………….............…….
adres
Urząd Stanu Cywilnego
w Piechowice
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO
Proszę o wydanie odpisu skróconego
zupełnego
(proszę zaznaczyć odpowiednie pola znakiem X lub V)
aktu urodzenia
imię i nazwisko rodowe
rok urodzenia
ilość odpisów
aktu małŜeństwa
imię i nazwisko
męŜczyzny
imię i nazwisko
kobiety
rok zawarcia
małŜeństwa
ilość
odpisów
aktu zgonu
imię i nazwisko
rok zgonu
ilość odpisów
w celu .......................................................................................................................................................
Do wniosku załączam dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości∗ …….….. zł.
Opłatę skarbową moŜna uiścić:
- przelewem na konto Urzędu Miasta Piechowice 10 2030 0045 1110 0000 0082 2000
Odpis odbiorę osobiście
.
Proszę o wysłanie odpisu pocztą
.
…………………………………………….
podpis wnioskodawcy
∗
Wysokość opłaty skarbowej: za odpis skrócony 22 zł, za odpis zupełny 33 zł;
- nie podlegają opłacie skarbowej odpisy aktów stanu cywilnego w sprawach m. in. alimentacyjnych, przysposobienia,
nauki, zatrudnienia, ubezpieczenia społecznego (renty, emerytury),
- zwolnione z opłaty skarbowej są odpisy skrócone aktów stanu cywilnego wydawane w sprawach dokumentów
stwierdzających toŜsamość oraz wydawane bezpośrednio po sporządzeniu aktu – w liczbie 3 egzemplarzy.