- przelewem na konto Urzędu Miasta Bank Zachodni WBK SA I

…........……………………………………
miejscowość i data
….......……………………….………………..........
imię, nazwisko wnioskodawcy
.………………………………………….................
……………………………………….............…….
adres
Urząd Stanu Cywilnego
w Świebodzinie
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO
Proszę o wydanie odpisu skróconego
zupełnego
(proszę zaznaczyć odpowiednie pola znakiem X lub V)
aktu urodzenia
imię i nazwisko rodowe
ilość odpisów
rok urodzenia
aktu małżeństwa
imię i nazwisko
mężczyzny
imię i nazwisko
kobiety
rok zawarcia
małżeństwa
ilość
odpisów
aktu zgonu
imię i nazwisko
ilość odpisów
rok zgonu
w celu .......................................................................................................................................................
Do wniosku załączam dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości …….….. zł.
Opłatę skarbową można uiścić:
Bank Zachodni WBK SA I Oddział Świebodzin
Nr konta 55 1090 1593 00000000 5901 5384
Gmina Świebodzin, ul Rynkowa 2
- przelewem na konto Urzędu Miasta
- gotówką na miejscu w kancelarii USC
- w kasie Urzędu Miejskiego, ul. Rynkowa 2 (parter).
Odpis odbiorę osobiście
.
Proszę o wysłanie odpisu pocztą
.
…………………………………………….
podpis wnioskodawcy

Wysokość opłaty skarbowej: za odpis skrócony 22 zł, za odpis zupełny 33 zł;
- nie podlegają opłacie skarbowej odpisy aktów stanu cywilnego w sprawach m. in. alimentacyjnych, przysposobienia,
nauki, zatrudnienia, ubezpieczenia społecznego (renty, emerytury),
- zwolnione z opłaty skarbowej są odpisy skrócone aktów stanu cywilnego wydawane w sprawach dokumentów
stwierdzających tożsamość oraz wydawane bezpośrednio po sporządzeniu aktu – w liczbie 3 egzemplarzy.