docW N I O S E K
download 
Reklamacja Transkrypt
W N I O S E K
................................................... Trzebnica, dnia .................. /imię i nazwisko wnioskodawcy/ .................................................. /adres/ .................................................. Urząd Stanu Cywilnego w Trzebnicy WNIOSEK o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego/na druku wielojęzycznym* aktu: - urodzenia (nazwisko i imię, data i miejsce urodzenia .......................................................................................... ............ ...................................................................................................... ...................................................................................................... - małżeństwa (nazwisko i imię, data i miejsce zawarcia małżeństwa) ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... - zgonu (nazwisko i imię, data i miejsce zgonu) ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie: ............................................ Stosunek pokrewieństwa do osoby, której odpis aktu dotyczy: .......................... ............................... /podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić Opłata skarbowa za wydanie odpisu aktu stanu cywilnego, zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 ze zmianami) wynosi: 22,00 zł za odpis skrócony aktu, 33,00 zł za odpis zupełny aktu. Należności z tytułu opłaty skarbowej należy dokonywać: bezpośrednio w kasie Urzędu Miejskiego w Trzebnicy, pl. Marszałka J. Piłsudskiego 1, pok. 60 lub na konto Urzędu Miejskiego w Trzebnicy: Bank Spółdzielczy w Trzebnicy Nr rachunku: 73 9591 0004 2001 0000 4431 0107 dopisek: "opłata skarbowa tytułem..."
