KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA ZSS Nr 38

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA ZSS Nr 38
RODZAJ SZKOŁY
KLASA
(PROSZĘ O WPISANIE KLASY)
SPDP
ZSZ NR 51
(PROSZĘ ZAZNACZYĆ POPRAWNY RODZAJ SZKOŁY KRZYŻYKIEM X)
DANE UCZNIA:
IMIONA
NAZWISKO
DATA URODZENIA
(DZIEŃ)
(MIESIĄC)
(ROK)
MIEJSCE URODZENIA
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA:
MIASTO
GMINA
DZIELNICA
ULICA
NR (DOMU/M)
/
KOD POCZTOWY
-
ADRES DO KORESPONDENCJI
(WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA)
MIASTO
GMINA
DZIELNICA
ULICA
NR (DOMU/M)
/
KOD POCZTOWY
KONTAKT
TEL.
KOM.
-
DOJAZD UCZNIA DO SZKOŁY
(PROSZĘ POCSTAWIĆ X PRZY JEDNYM WYBRANYM POLU)
AUTOBUS / METRO /
TRAMWAJ
DOWÓZ WŁASNY
GIMBUS
DOWOŻENIE NA KOSZT
GMINY
POCIĄG
INNE
ODLEGŁOŚĆ OD SZKOŁY I CZAS DOJAZDU
ODLEGŁOŚĆ W (KM)
KM
CZAS DOJAZDU W (H)
H.
OPIEKUNOWIE
MATKA
1
OJCIEC
OPIEKUN PRAWNY
OJCIEC
OPIEKUN PRAWNY
IMIONA
NAZWISKO
MATKA
2
IMIONA
NAZWISKO
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie:
• danych osobowych mojego dziecka oraz moich, jako rodzica (opiekuna prawnego)
• wizerunku mojego dziecka w gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie
internetowej naszej szkoły przez
Zespół Szkół Specjalnych Nr 38, ul. Namysłowska 10, 03-455 Warszawa.
w zakresie działalności dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej zgodnie z Ustawą o
Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami)
oraz z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 kwietnia 1999 r. w sprawie
sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu
nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U.
41 poz. 414) i rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w
sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli i szkół oraz
przechodzenia z jednych szkół do innych (Dz. U. nr 97, poz. 1054).
DATA
-
-
PODPIS OPIEKUNA
Jednocześnie uprzedzono mnie o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie
przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
DATA
-
-
PODPIS OPIEKUNA