DEKLARACJA GIMNAZJUM KLASY I DWUJĘZYCZNE

Warszawa, dn. …………………….
……………………………………………………….
Imię i nazwisko ucznia
DEKLARACJA GIMNAZJUM
KLASY I DWUJĘZYCZNE
Informuję, że mój syn/moja córka dokonał/a następujących wyborów zajęć na rok szkolny 2014/2015
Wybór drugiego języka (proszę wpisać wg preferencji od 1 do 3)
1. język niemiecki
2. język francuski
3. język hiszpański
Deklaracja religii/etyki (proszę wybrać jedną z opcji):
1. Dziecko będzie uczęszczało na lekcje religii
2. Dziecko będzie uczęszczało na lekcje etyki
3. Dziecko nie będzie uczęszczało ani na religię, ani na etykę
Deklaracja udziału w realizacji innowacji pedagogicznej
Uwaga. Zaznaczają, tylko kandydaci zainteresowani uczęszczaniem do klasy, w której realizowana
będzie wybrana innowacja. Zasady przyjmowania do klas z innowacjami określa Regulamin
rekrutacji).
1. Matematyka i Media
2. Geografia Plus
Deklaracja udziału dziecka w lekcjach wychowania do życia w rodzinie (proszę wybrać jedną
z opcji):
1. Będzie uczęszczało
2. Nie będzie uczęszczało
Deklaracja zajęć sportowych (proszę wybrać jedną z opcji):
1. Zajęcia w-f
2. Basen
Zajęcia artystyczne (proszę wpisać wg preferencji od 1 do 3):
1. Zajęcia teatralne
2. Zajęcia wokalne
3. Zajęcia plastyczne
…………………………………………………………………………….
Podpis rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia
Kwestionariusz osobowy
ucznia
1. Nazwisko i imiona ucznia: ………………………………………………………………..
2. PESEL ucznia:
3. Płeć ucznia:
kobieta
4. Data urodzenia (dd-mm-rrrr):
mężczyzna
-
-
5. Miejsce urodzenia:……………………………………………………
6. Adres zamieszkania:
Kod pocztowy: …………………………………………………………………….
Miejscowość/Województwo: …………………………./…………………………
Ulica: ………………………………………………………………………………
Nr telefonu: ………………………………………………………………………..
7. Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania):
Kod pocztowy: …………………………………………………………………….
Miejscowość/Województwo: …………......................./………………………….
Ulica: ……………………………………………………………………………….
Nr telefonu: ………………………………………………………………………...
8. Nazwa i nr ukończonej szkoły:……………………………….………………………………
9. Adres gimnazjum rejonowego ……………………………………………………………………
10. Uczeń mieszka z:
rodzicami
opiekunami prawnymi
11. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów ucznia:
matki/opiekuna…………………………………….
ojca/opiekuna………………………….
12. Kontakt telefoniczny do:
matki/opiekuna: ……………………………………………………………………………….....
ojca/opiekuna:………………………………………………………………………………………
13. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów (podać, w przypadku, kiedy jest inny niż
ucznia)
matki/opiekuna: …………………………………………………………………………………….
ojca/opiekuna: ……………………………………………………………………………………
Oświadczamy, że wybór szkoły został przez syna/córkę dokonany za naszą wiedzą i aprobatą.
W przypadku przyjęcia naszego dziecka będziemy współpracowali ze szkołą w procesie wychowawczym, zaopatrywali dziecko
w podręczniki i przybory szkolne,, współpracowali z wychowawcą klasy, interesowali się wynikami w nauce oraz przestrzegali
ścisłego stosowania się przez nasze dziecko do regulaminu szkoły i obowiązujących przepisów.
…………………………………………………………………………….
Podpis rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia