GALERIA WYOBRAŹNI 2 KONSULTACJE 1). Nazwa zespołu

GALERIA WYOBRAŹNI 2
KONSULTACJE
1). Nazwa zespołu: ………………………………………………………………………
2). Wiek uczestników:……………………………………………………………………
3). Liczba wykonawców:…………………………………………………………………
4). Imię i nazwisko opiekuna grupy:…………………………………………………….
5). Dane kontaktowe opiekuna grupy:
Telefon komórkowy:…………………………………………………………………….
E-mail: …………………………………………………………………………………..
6). Proszę wskazać terminy, w których chcieliby Państwo wziąć udział w konsultacjach
(zaznaczyć kółeczkiem/pogrubić/postawić krzyżyk).
PIĄTEK
5. 10.2012
12. 10.2012
20.10.2012
26. 10.2012
9. 11.2012
16. 11. 2012
SOBOTA
6. 10.2012
13. 10.2012
27. 10.2012
10. 11. 2012
17. 11.2012
7). Proszę wypisać, które zagadnienia dotyczące pracy amatorskich grup teatralnych
interesują Panią/Pana najbardziej (np. dostosowanie repertuaru do grupy, utrzymanie
dyscypliny w grupie, praca z amatorem etc.).
8). Oświadczam, że zobowiązuję się do udziału w konsultacjach w terminie umówionym
z koordynatorem projektu.
……………….
miejsce, data
……………………………….
podpis opiekuna grupy
Zgodnie z Ustawą z dnia 29. 08. 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133/97 poz. 883) wyrażam
zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych MOK, a także ich przetwarzanie.