Wniosek o gwarancję zapłaty wadium

UNIQA
Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 77 430
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000001201
Firma & Planowanie
Wniosek
Udzielenie gwarancji
zapłaty wadium
Przedstawicielstwo UNIQA TU S.A. w
pieczęć Ubezpieczającego
Wszystkie rubryki wniosku winny zostać wypełnione bądź opatrzone tekstem „nie dotyczy”
Zobowiązany
(Wnioskujący)
Pełna nazwa
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr
Numer PKD
REGON
NIP
Osoba do kontaktu, telefon oraz adres e-mail
Termin obowiązywania
i suma gwarancyjna
Okres ważności gwarancji: od
do
dzień, miesiąc, rok
dzień, miesiąc, rok
Wnioskowana suma gwarancyjna:
Informacje o przetargu
zł
Nazwa i adres organizatora przetargu (Beneficjenta)
Przedmiot przetargu
Forma zabezpieczenia należytego wykonania kontraktu w przypadku wygrania przetargu
Wysokość wymaganego zabezpieczenia
należytego wykonania umowy
Szacowana wartość kontraktu*
Rodzaj przetargu
określony w ustawie o zamówieniach publicznych
inny
specyfikacja istotnych warunków
zamówienia/regulamin przetargu
aktualne sprawozdania finansowe
Załączniki do wniosku
zaświadczenie z ZUS
opinie bankowe
zaświadczenie z urzędu skarbowego
inne
* Informacja potrzebna do wyliczenia wartości zabezpieczenia należytego wykonania kontraktu jakie będzie potrzebne w przypadku wygrania przetargu
Wnioskujący oświadcza, że od czasu złożenia Wniosku o zawarcie umowy o gwarancje kontraktowe nie zmieniła się sytuacja ekonomiczno - finansowa oraz prawna Zobowiązanego, a dane będące w posiadaniu UNIQA TU S.A. odzwierciedlają bieżący stan faktyczny.
Oświadczenie Zobowiązanego
1. Odpowiedzi na pytania umieszczone we wniosku udzielono zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, iż w stosunku do Zobowiązanego nie otwarto likwidacji ani nie ogłoszono upadłości.
3. Znane mi są konsekwencje udzielania nieprawdziwych bądź niepełnych informacji we wniosku i dokumentach do niego załączonych
4. Ogólne Warunki Umów o Gwarancje Ubezpieczeniowe zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 111/2005 z dnia 28.07.2005 r.
UNIQA wz. 7054
oraz Szczególne Warunki Umów o gwarancje ubezpieczeniowe zapłaty wadium zostały mi doręczone - wniosek niniejszy wypełniłem po zapoznaniu się z w/w OWU oraz SWU
data i podpis osoby przyjmującej wniosek
właściwe zakreślić
miejscowość, data
pieczęć i podpis Zobowiązanego
%