viaTOLL FWT-2

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 63 44 700, fax 42 63 77 430
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58
Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN
Firma & Planowanie
Gwarancje ubezpieczeniowe viaTOLL*
Wniosek
FWT-2
udzielenie nowej gwarancji
wydanie aneksu do gwarancji Nr
kontynuacja gwarancji Nr
Wszystkie rubryki wniosku muszą być wypełnione. W przypadku braku zastosowania prosimy wpisać: nie dotyczy.
Zobowiązany
(Użytkownik)
Nazwa
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr
Forma prawna
NIP
REGON
PKD
Osoba wskazana do kontaktu
Imię i nazwisko
Telefon
E-mail
Tytuł należności
Umowa z Użytkownikiem konta w trybie z odroczoną płatnością Nr
Przedmiot gwarancji
z dnia d d m m r r r r
Liczba pojazdów
zł
Wnioskowana suma gwarancyjna
od dnia d d m m r r r r
Okres ważności gwarancji
Beneficjent
do dnia d d m m r r r r
Skarb Państwa - Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad
Pełna nazwa
00
874
Kod pocztowy
Warszawa
ul. Wronia 53
Miejscowość
Ulica, nr
Dokumenty dodatkowe
Do wniosku załączam*
umowa z Użytkownikiem konta w trybie z odroczoną płatnością
dowód rejestracyjny pojazdu
aktualny dokument określający podstawy prawne działalności Zobowiązanego (Użytkownika)
(odpis z rejestru przedsiębiorców, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej)
dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej na podstawie koncesji lub zezwolenia lub licencji
lub wpisu do rejestru działalności regulowanej, jeżeli odrębne przepisy wymagają posiadania takich uprawnień
decyzję o nadaniu numeru statystycznego REGON
aktualne zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
opinie z banków prowadzących rachunki Zobowiązanego (Użytkownika)
bilans wraz rachunkiem wyników za ostatnie 2 lata oraz aktualne sprawozdanie finansowe (F-01)
oświadczenie określające wielkość obrotów, zysk/stratę oraz poziom zobowiązań i należności
propozycję zabezpieczenia roszczeń zwrotnych UNIQA TU SA
inne, wymagane okolicznościami dokumenty o złożenie których wystąpi UNIQA TU SA
Informacje dodatkowe
1. Udziałowcy/Akcjonariusze/Wspólnicy
Nazwa
Udział w % Nazwa
1.
3.
2.
4.
Udział w %
2. Posiadane akcje / udziały w innych firmach
Nazwa
Udział w % Nazwa
1.
3.
2.
4.
Udział w %
3. Charakterystyka prowadzonej działalności
UNIQA wz. 7065
Rodzaj prowadzonej działalności
Udział w %
1.
2.
*
właściwe zakreślić
1/2
Informacje dodatkowe ...cd
4. Banki prowadzące rachunki Zobowiązanego (Użytkownika)
Nazwa banku/ Oddział
1.
2.
5. Kredyty i pożyczki
Nazwa banku/Oddział
Kwota kredytu/Saldo
Termin spłaty
Zabezpieczenie spłaty
kredytu
Termin wymagalności
Opis zobowiązania
1.
2.
6. Przeterminowane zobowiązania ( w tym wobec urzędu skarbowego, ZUS oraz organów celnych)
Nazwa i adres wierzyciela
Kwota zobowiązania
1.
2.
7. Odroczone zawieszone bądź rozłożone na raty zobowiązania wobec ZUS, urzędu skarbowego, organów administracji państwowej
i lokalnej oraz organów celnych*
brak ww. zobowiązań
istnieją ww. zobowiązania , w załączeniu stosowna dokumentacja
8. Czy wobec Zobowiązanego zgłoszono wniosek o upadłość, wszczęto postępowanie naprawcze, egzekucyjne, likwidacyjne*
brak ww. zobowiązań
istnieją ww. zobowiązania , w załączeniu stosowna dokumentacja
9. Pozostałe zobowiązania (weksle, poręczenia, pożyczki itp.)
1.
2.
10. Przeterminowane należności
Nazwa i adres dłużnika
Kwota należności
Termin wymagalności
Opis należności
1.
2.
11. Czy występowały zgłoszenia roszczeń z tytułu nieterminowego regulowania opłat viaTOLL*
Nie
Tak
opis
12. Czy Zobowiązany realizuje w UNIQA TU S.A. ubezpieczenia inne niż finansowe*
Nie
Tak
opis
13. Proponowane zabezpieczenie ewentualnych roszczeń UNIQA TU S.A. (dla gwarancji powyżej 20.670,-zł)*
Weksel własny in blanco
Weksel własny in blanco poręczony przez
Umowa przewłaszczenia (opis mienia, wartość)
Zastaw rejestrowy (opis mienia, wartość)
Hipoteka (Nr KW, adres, wartość rynkowa)
Inne (przelew wierzytelności, kaucja )
Oświadczenie Zobowiązanego (Użytkownika)
1. Oświadczam, że odpowiedzi na pytania umieszczone we wniosku udzielono zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, iż w stosunku do Zobowiązanego (Użytkownika) nie ogłoszono upadłości ani nie otwarto postępowania likwidacyjnego.
3. Znane mi są konsekwencje udzielania nieprawdziwych bądź niepełnych informacji we wniosku i dokumentach do niego załączonych.
UNIQA wz. 7065
4. Ogólne Warunki Umów o Gwarancje Ubezpieczeniowe viaTOLL zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 66/2013 z dnia 10.04.2013r. zostały mi doręczone
- wniosek niniejszy wypełniłem po zapoznaniu się z ww. OWU.
Miejscowość, data
*
właściwe zakreślić
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Zobowiązanego
(Użytkownika)
2/2