Mistrzowie Matematyki – program dofinansowany przez fundację

WNIOSEK O STYPENDIUM
FUNDUSZU STYPENDIALNEGO TALENTY
Mistrzowie Matematyki – program dofinansowany
przez fundację mBanku
…………………………….
Data wpłynięcia wniosku
………..................
nr wniosku
Uwaga;
1. prosimy o czytelne wypełnianie wniosku.
2. Wszystkie informacje podane we wniosku traktowane są poufnie.
W trosce o bezpieczeństwo danych osobowych Fundusz Stypendialny Talenty wyznaczył
Administratora Bezpieczeństwa Informacji, o którym mowa w ustawie o ochronie danych
osobowych. Administratorem danych jest Fundacja Pro Akademika, z siedzibą przy ul.
Chodakowskiej 19/31, 03-815 Warszawa. Dane będą przetwarzane w celu ubiegania się oraz
pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty. Dane osób,
którym przyznane zostanie stypendium, w postaci imienia, nazwiska i miasta zamieszkania
zostaną opublikowane na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty. Każdej
osobie podającej swoje dane przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania.
Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do ubiegania się o stypendium z Funduszu.
3. wnioski rozpatrywane będą przez Kapitułę Funduszu.
4. W przypadku niewystarczającej ilość miejsca na wniosku, proszę pisać na dodatkowej kartce i
traktować ją jako załącznik.
5. Lista osób, które otrzymały stypendium będzie opublikowana na stronie internetowej do dnia
30.07.2016r.
6. Wszystkie osoby, co do których zapadnie decyzja o przyznaniu stypendium zostaną
poinformowane telefonicznie.
7. Wszyscy stypendyści zaproszeni są do udziału w wakacyjnych warsztatach, które odbędą się w
dniach 20-26 sierpnia 2016. Obecność na uroczystości wręczenia stypendiów jest obowiązkowa
i stanowi warunek konieczny uruchomienia pomocy stypendialnej.
I. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium
1. imię i nazwisko………………………………………………………………………….
2. imiona i nazwisko rodziców/opiekunów
3. adres zamieszkania……………………………………………………………………
4. telefon kontaktowy………………………………………………….
5. e-mail do kontaktu……………………………………………….
II. Informacje o szkole
1. szkoła............………………………………………………………
2. klasa…............
3. profil klasy…………………………………………………………………………………
III. Osiągnięcia w nauce:
1. średnia za rok szkolny 2013/2014:
2. średnia za rok szkolny 2014/2015:
3. średnia za rok szkolny 2015/2016
4. inne osiągnięcia (udział w olimpiadach, konkursach itp., proszę załączyć ksero dyplomówtylko z etapów wyższych niż szkolne i rejonowe!)
……………………………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………........................................................................................................
IV. Działalność społeczna:
Działalność w organizacjach społecznych (np. samorząd, organizacje pozarządowe, wolontariat
itp.), proszę wymienić, podać pełnione funkcje, opisać na czym działalność polegała
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
V. Sytuacja rodzinna i materialna
1.Liczba osób zamieszkujących wspólne gospodarstwo domowe …....
dzieci niepełnoletnie lub do 25 roku życia, pobierające naukę będące na utrzymaniu
rodziców/opiekunów
........................................................................................................................................
dzieci pełnoletnie, pracujące zamieszkujące wspólne gospodarstwo domowe...........
2.Liczba osób pracujących w rodzinie (proszę podać podstawę – umowa o prace, umowa o
dzieło, zlecenie itp.).
................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................
3.
Wysokość
dochodów
rodziców/opiekunów
oraz
pozostałych
osób
pełnoletnich
zamieszkujących wspólne gospodarstwo domowe za rok 2015 zgodnie z zaświadczeniem z Urzędu
Skarbowego – w sytuacji, gdy do momentu składania wniosku, nie wydano jeszcze zaświadczenia, podać
wysokość wynikającą z rocznego zeznania podatkowego)
....................................................................................................................
...................................................................................................................
miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny........................................
5. Czy kandydat w roku 2015/2016 otrzymywał inne stypendia, jeśli tak proszę podać – jakie,
w jakiej wysokości i do kiedy przyznane
………………………………………………………...................................................
................................................................................................................................
6. Czy są jakieś szczególne okoliczności, dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które Kapituła
powinna wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................
VI. Do jakiej pracy społecznej zobowiązuje się stypendysta w przypadku otrzymania
stypendium ( proszę podać ilość godzin w miesiącu i rodzaj pracy)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….............................................................
………………………………………………………………………………………………………..........
VII. Uzasadnienie wniosku o stypendium
(proszę napisać samodzielnie dlaczego ubiegasz się o stypendium „Mistrzowie Matematyki”, co
jest dla Ciebie w życiu ważne, czym się kierujesz w swoich wyborach, max 300 słów)
VIII. Proszę o podanie informacji, skąd kandydat uzyskał informację o stypendium
Mistrzowie Matematyki:
...................................................................................................
Załączniki:
1. Kserokopia świadectwa za rok szkolny 2013/2014, 2014/2015 oraz 2015/2016 (o ile w
momencie składania wniosku kandydat już je otrzymał) w przypadku uczniów I i II klasy LO
należy załączyć kserokopię wyników testu gimnazjalnego
2. Zaświadczenia potwierdzające osiągnięcia kandydata (kserokopie dyplomów)
3. Rekomendacje
4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach rodziców za rok 2015.
Oświadczenie kandydata ubiegającego się o stypendium:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu niezbędnym do ubiegania się oraz pobierania
stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty, w tym w szczególności na umieszczenie
na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty mojego imienia, nazwiska i miasta zamieszkania,
jeżeli zostanę stypendystą Funduszu.
.................................................
czytelny podpis kandydata
..............................................................
czytelny podpis rodzica lub opiekuna
Dotyczy osób niepełnoletnich.