WNIOSEK O STYPENDIUM FUNDUSZU

WNIOSEK O STYPENDIUM
FUNDUSZU STYPENDIALNEGO TALENTY
…………………………….
Data wpłynięcia wniosku
………..................
nr wniosku
UWAGA:
1. Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku.
2. Wszystkie informacje podane we wniosku traktowane są poufnie.
W trosce o bezpieczeństwo danych osobowych Fundusz Talenty wyznaczył
Administratora Bezpieczeństwa Informacji, o którym mowa w ustawie o ochronie danych
osobowych. Administratorem danych jest Fundacja Pro Akademika, z siedzibą przy ul.
Chodakowskiej 19/31, 03-815 Warszawa. Dane będą przetwarzane w celu ubiegania się
oraz pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty. Dane
osób, którym przyznane zostanie stypendium, w postaci imienia, nazwiska i miasta
zamieszkania zostaną opublikowane na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego
Talenty. Każdej osobie podającej swoje dane przysługuje prawo dostępu do ich treści
oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do ubiegania się o
stypendium z Funduszu.
3. Wnioski rozpatrywane będą przez Kapitułę Funduszu.
4. W przypadku niewystarczającej ilość miejsca na wniosku, proszę pisać na dodatkowej
kartce i traktować ją jako załącznik.
5. Lista osób, które otrzymały stypendium będzie opublikowana na stronie internetowej do
dnia 30.07.2016 r.
6. Osoby, co do których zapadnie decyzja o przyznaniu stypendium zostaną poinformowane
telefonicznie.
7. Wszyscy stypendyści zaproszeni są do udziału w wakacyjnych warsztatach, które odbędą
się w dniach 20-26 sierpnia 2016. Uczestnictwo w warsztatach jest obowiązkowe i stanowi
warunek bezwzględny uruchomienia pomocy stypendialnej.
Wymień trzy Twoje sukcesy naukowe/sportowe/społeczne, które uważasz za
najważniejsze:
1…………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………….
3……………………………………………………………………………………
I. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium
1. imię i nazwisko………………………………………………………………………….
2. imiona i nazwisko rodziców/opiekunów …………………………………………
3. adres zamieszkania……………………………………………………………………
4. telefon kontaktowy………………………………………………….
5. e-mail do kontaktu……………………………………………….
II. Informacje o szkole (stan aktualny na dzień wypełniania wniosku)
1. szkoła............………………………………………………………
2. klasa…............
3. profil klasy…………………………………………………
III. Osiągnięcia w nauce:
1.
średnia za rok szkolny 2013/2014
………………
2.
średnia za rok szkolny 2014/2015
3.
średnia za I semestr roku szkolnego 2015/2016….….. lub na koniec roku
4.
inne osiągnięcia (udział w olimpiadach, konkursach itp., proszę załączyć ksero
dyplomów- tylko z etapów wyższych niż szkolne i rejonowe!)
……………………………………………………………………………………………… ………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………....................................................
IV. Zaangażowanie społeczne:
Działalność w organizacjach społecznych (np. samorząd, organizacje pozarządowe,
wolontariat itp.), proszę wymienić na czym polega praca, podać od kiedy jest wykonywana,
ewentualnie pełnione funkcje i dokonania.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
V. Sytuacja rodzinna i materialna
1.Liczba osób zamieszkujących wspólne gospodarstwo domowe …....
dzieci niepełnoletnie lub do 25 roku życia, pobierające naukę będące na utrzymaniu
rodziców/opiekunów
........................................................................................................................................
dzieci pełnoletnie, pracujące zamieszkujące wspólne gospodarstwo domowe...........
2.Liczba osób pracujących w rodzinie (proszę podać podstawę – umowa o prace, umowa
o dzieło, zlecenie itp.).
.......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.......................................................................................................
3. Wysokość dochodów rodziców/opiekunów oraz pozostałych osób pełnoletnich
zamieszkujących wspólne gospodarstwo domowe za rok 2015 zgodnie z zaświadczeniem z
Urzędu Skarbowego – w sytuacji, gdy do momentu składania wniosku, nie wydano jeszcze
zaświadczenia, podać wysokość wynikającą z rocznego zeznania podatkowego)
....................................................................................................................
...................................................................................................................
miesięczny
dochód
netto
w
przeliczeniu
na
jednego
członka
rodziny........................................
5. Czy kandydat w roku szkolnym 2015/2016 otrzymywał inne stypendia, jeśli tak - jakie i
w jakiej wysokości i do kiedy przyznane
………………………………………………………..........................................
................................................................................................................................
6.
Czy są jakieś szczególne okoliczności, dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które
Kapituła powinna wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VI. Do jakiej pracy społecznej zobowiązuje się stypendysta w przypadku otrzymania
stypendium ( proszę podać ilość godzin w miesiącu i rodzaj pracy)
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………
VII. Uzasadnienie wniosku o stypendium
(proszę napisać samodzielnie dlaczego ubiegasz się o stypendium z Funduszu, co jest dla
Ciebie w życiu ważne, czym się kierujesz w swoich wyborach, max 300 słów)
VIII.
Proszę o podanie informacji, skąd kandydat uzyskał informację o
Funduszu Stypendialnym Talenty:
...................................................................................................
Załączniki
1. Kserokopia świadectwa za rok szkolny 2013/2014, 2014/2015 oraz 2015/2016 (o ile w
momencie składania wniosku kandydat już je otrzymał)
W przypadku uczniów I i II klasy LO należy załączyć kserokopię wyników testu
gimnazjalnego
2. Zaświadczenia potwierdzające osiągnięcia kandydata (kserokopie dyplomów tylko
etapów wojewódzkich)
3. Rekomendacje
4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach rodziców
i wszystkich
pełnoletnich członków rodziny w roku 2015
Oświadczenie kandydata ubiegającego się o stypendium:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu niezbędnym do ubiegania się oraz
pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty, w tym w szczególności
na umieszczenie na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty mojego imienia, nazwiska i
miasta zamieszkania, jeżeli zostanę stypendystą Funduszu.
.................................................
data i czytelny podpis kandydata
..............................................................
data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna
Dotyczy osób niepełnoletnich.