Mistrzowie Matematyki

WNIOSEK O STYPENDIUM
FUNDUSZU STYPENDIALNEGO TALENTY
Mistrzowie Matematyki
…………………………….
Data wpłynięcia wniosku
………..................
nr wniosku
Uwaga;
1.
2.
3.
4.
prosimy o czytelne wypełnianie wniosku.
wszystkie informacje podane we wniosku traktowane są poufnie.
wnioski rozpatrywane będą przez Kapitułę Funduszu.
W przypadku niewystarczającej ilość miejsca na wniosku, proszę pisać na dodatkowej kartce i
traktować ją jako załącznik.
5. Lista osób, które otrzymały stypendium będzie opublikowana na stronie internetowej do dnia
30.07.2014 r.
6. Wszystkie osoby, co do których zapadnie decyzja o przyznaniu stypendium zostaną
poinformowane telefonicznie. Obecność na uroczystości wręczenia stypendium jest warunkiem
bezwzględnym uruchomienia pomocy stypendialnej.
7. Wszyscy stypendyści zaproszeni są do udziału w wakacyjnych warsztatach stypendystów, które
odbędą się przed uroczystością wręczenia stypendium. Termin zostanie podany do dnia 30
lipca 2014 r.
I. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium
1. imię i nazwisko………………………………………………………………………….
2. imiona i nazwisko rodziców……………………………………………………………
3. adres zamieszkania……………………………………………………………………
4. telefon kontaktowy………………………………………………….
5. e-mail do kontaktu……………………………………………….
II. Informacje o szkole
1. szkoła............………………………………………………………
2. klasa…............
3. profil klasy…………………………………………………………………………………
III. Osiągnięcia w nauce:
1. średnia za rok szkolny 2011/2012
…………....
2. średnia za rok szkolny 2012/2013
...................
3. średnia za rok szkolny 2013/2014
….…...........
4. inne osiągnięcia (udział w olimpiadach, konkursach itp., proszę załączyć ksero dyplomówtylko z etapów wyższych niż szkolne i rejonowe!)
……………………………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………........................................................................................................
IV. Działalność społeczna:
Uczestnictwo w organizacjach społecznych (koła zainteresowań, samorząd, organizacje
pozarządowe, wolontariat itp.), proszę wymienić, podać od kiedy i pełnione funkcje
i
dokonania.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
V. Sytuacja rodzinna i materialna
1.Ilość osób w rodzinie……………
rodzeństwo: podać wiek i miejsce nauki.
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2.Ilość osób pracujących w rodzinie (proszę podać podstawę – umowa o prace, umowa o
dzieło, zlecenie itp.)
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................................................................
3. Wysokość dochodów rodziców/opiekunów za rok 2013 zgodnie z zaświadczeniem z Urzędu
Skarbowego – w sytuacji, gdy do momentu składania wniosku, nie wydano jeszcze zaświadczenia,
podać wysokość wynikającą z rocznego zeznania podatkowego)
....................................................................................................................
...................................................................................................................
miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka rodziny........................................
5. Czy kandydat otrzymuje inne stypendia, jeśli tak - jakie i w jakiej wysokości
………………………………………………………..........................................
...............................................................................................................................
6. Czy są jakieś szczególne okoliczności, dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które
Kapituła powinna wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................
VI. Do jakiej pracy społecznej zobowiązuje się stypendysta w przypadku otrzymania
stypendium ( proszę podać ilość godzin w miesiącu i rodzaj pracy)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….............................................................
………………………………………………………………………………………………………..........
VII. Uzasadnienie wniosku o stypendium
(proszę napisać samodzielnie dlaczego ubiegasz się o stypendium „Mistrzowie Matematyki”,
co jest dla Ciebie w życiu ważne, czym się kierujesz w swoich wyborach, max 300 słów)
VIII.Proszę o podanie informacji, skąd kandydat uzyskał informację o Funduszu
Stypendialnym Talenty:
...................................................................................................
Załączniki
1. Kserokopia świadectwa za rok szkolny 2011/2012, 2012/2013, 2013/2014
w przypadku uczniów I klasy LO należy załączyć kserokopię wyników testu gimnazjalnego, w
przypadku maturzystów proszę dosłać ksero świadectwa maturalnego
2. Zaświadczenia potwierdzające osiągnięcia kandydata
3. Rekomendacje
4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach rodziców w roku 2013
Oświadczenie kandydata ubiegającego się o stypendium:
Oświadczam,że dobrowolnie podałam/em dane osobowe Fundacji Pro Akademika i wyrażam zgodę na ich
przetwarzanie w celu niezbędnym do ubiegania się oraz pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu
Stypendialnego Talenty w tym również na umieszczenie na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty
mojego imienia, nazwiska i miasta zamieszkania. Oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi
prawie wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
.................................................
czytelny podpis kandydata
..............................................................
czytelny podpis rodzica lub opiekuna
Dotyczy osób niepełnoletnich.