Mistrzowie Matematyki – Program dofinansowany

WNIOSEK O STYPENDIUM
FUNDUSZU STYPENDIALNEGO TALENTY
Mistrzowie Matematyki – Program dofinansowany
przez fundację mBanku
…………………………….
Data wpłynięcia wniosku
………..................
nr wniosku
Uwaga;
1. Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku.
2. Wszystkie informacje podane we wniosku traktowane są poufnie.
W trosce o bezpieczeństwo danych osobowych Fundusz Stypendialny Talenty wyznaczył
Administratora Bezpieczeństwa Informacji, o którym mowa w ustawie o ochronie danych
osobowych. Administratorem danych jest Fundacja Pro Akademika, z siedzibą przy ul.
Chodakowskiej 19/31, 03-815 Warszawa. Dane będą przetwarzane w celu ubiegania się oraz
pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty. Dane osób, którym
przyznane zostanie stypendium, w postaci imienia, nazwiska i miasta zamieszkania zostaną
opublikowane na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty. Każdej osobie podającej
swoje dane przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. Podanie danych jest
dobrowolne, ale niezbędne do ubiegania się o stypendium z Funduszu.
3. Wnioski rozpatrywane będą przez Kapitułę Funduszu.
4. W przypadku niewystarczającej ilość miejsca na wniosku, proszę pisać na dodatkowej kartce i
traktować ją jako załącznik.
5. Lista osób, które otrzymały stypendium będzie opublikowana na stronie internetowej do dnia 30
lipca 2016r
6. Wszystkie osoby, co do których zapadnie decyzja o przyznaniu stypendium zostaną
poinformowane telefonicznie.
7. Wszyscy stypendyści zaproszeni są do udziału w wakacyjnych warsztatach, które odbędą się w
dniach 20-26 sierpnia 2016r. Uczestnictwo w warsztatach jest obowiązkowe i stanowi warunek
bezwzględny uruchomienia pomocy stypendialnej.
I. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium
1. imię i nazwisko………………………………………………………………………….
2. imiona i nazwisko rodziców/opiekunów …………………………………………………
3. adres zamieszkania …......................................................
4. telefon kontaktowy………………………………………………….
5. e-mail do kontaktu…………………………………………….
II. Informacje o studiach
1. uczelnia...........………………………………………………………
2. kierunek/specjalizacja……………………………………………………………………………
rok nauki………………………………………………………………………………..
III Osiągnięcia w nauce:
1. średnia za rok akademicki 2013/2014:
2. średnia za rok akademicki 2014/2015:
3. średnia za I semestr roku akademickiego 2015/2016:
4. Czynny
udział
w
konferencjach
(wymienić
temat
konferencji,
organizatora,
tytuł
wygłaszanego referatu przez studenta),zawodach, konkursach, badaniach, publikacje
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Czy w okresie nauki w liceum student był laureatem lub finalistą olimpiady, konkursów o
zasięgu ogólnopolskim (należy dołączyć ksero stosownych zaświadczeń).
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. Udział w wyjazdach lub stażach naukowych (np. program Erasmus). Proszę podać miejsce
i czas pobytu.
.................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. Działalność społeczna:
Działalność w organizacjach społecznych i naukowych (koła naukowe, samorząd, organizacje
studenckie, wolontariat itp.), proszę wymienić, podać od kiedy i pełnione funkcje i zrealizowane
projekty.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
V. Sytuacja rodzinna i materialna
1. Liczba osób w rodzinie prowadzących wspólne gospodarstwo domowe ………………
dzieci niepełnoletnie lub do 25 roku życia, pobierające naukę, będące na utrzymaniu
rodziców/opiekunów
........................................................................................................................................
dzieci pełnoletnie, pracujące zamieszkujące wspólne gospodarstwo domowe .................
2. Liczba osób pracujących w rodzinie (proszę podać podstawę – umowa o prace, umowa o
dzieło, zlecenie itp.).
................................................................................................................................................
3. Wysokość dochodów rodziców/opiekunów za rok 2015 (zgodnie z zaświadczeniem z Urzędu
Skarbowego – w sytuacji, gdy do momentu składania wniosku, nie wydano jeszcze zaświadczenia, podać
wysokość wynikającą z rocznego zeznania podatkowego)
....................................................................................................................
...................................................................................................................
miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny........................................
4. Wysokość dochodów własnych kandydata do stypendium zgodnie z zaświadczeniem z
Urzędu Skarbowego za rok 2015 …............
5. Czy kandydat otrzymywał w roku akademickim 2015/2016 inne stypendia, jeśli tak proszę
podać – jakie, w jakiej wysokości, na jaki okres zostały przyznane
……………………………………………………….....................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
6. Czy są jakieś szczególne okoliczności, dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które Kapituła
powinna wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku :
......................................................................................................................
VI. Do jakiej pracy społecznej zobowiązuje się stypendysta w przypadku otrzymania stypendium
(proszę podać ilość godzin w miesiącu i rodzaj pracy)
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………………
VII Uzasadnienie wniosku o stypendium
(proszę napisać dlaczego ubiegasz się o stypendium Mistrzowie Matematyki, co jest dla
Ciebie w życiu ważne, czym się kierujesz w swoich wyborach, max.300 słów)
VIII. Proszę o podanie informacji, skąd kandydat uzyskał informację o stypendium Mistrzowie
Matematyki
...................................................................................................
Załączniki
1. Zaświadczenie o wysokości średniej za rok 2013/2014, 2015/2016 i I semestr
2015/2016 , poświadczone w dziekanacie
Studenci I roku proszę dołączyć ksero wyników egzaminu maturalnego
2. Rekomendacje
3. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach rodziców za rok 2015 oraz o
dochodach własnych za rok 2015
Oświadczenie kandydata ubiegającego się o stypendium:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu niezbędnym do ubiegania się oraz pobierania stypendium
przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty, w tym w szczególności na umieszczenie na stronie internetowej
Funduszu Stypendialnego Talenty mojego imienia, nazwiska i miasta zamieszkania, jeżeli zostanę stypendystą
Funduszu.
.................................................
czytelny podpis kandydata