WNIOSEK O STYPENDIUM FUNDUSZU STYPENDIALNEGO

WNIOSEK O STYPENDIUM
FUNDUSZU STYPENDIALNEGO TALENTY
…………………………….
Data wpłynięcia wniosku
………..................
nr wniosku
Uwaga;
1. Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku.
2. Wszystkie informacje podane we wniosku traktowane są poufnie.
W trosce o bezpieczeństwo danych osobowych Fundusz Talenty wyznaczył Administratora
Bezpieczeństwa Informacji, o którym mowa w ustawie o ochronie danych osobowych.
Administratorem danych jest Fundacja Pro Akademika, z siedzibą przy ul. Chodakowskiej 19/31,
03-815 Warszawa. Dane będą przetwarzane w celu ubiegania się oraz pobierania stypendium
przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty. Dane osób, którym przyznane zostanie
stypendium, w postaci imienia, nazwiska i miasta zamieszkania zostaną opublikowane na stronie
internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty. Każdej osobie podającej swoje dane przysługuje
prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale
niezbędne do ubiegania się o stypendium z Funduszu.
3. Wnioski rozpatrywane będą przez Kapitułę Funduszu.
4. W przypadku niewystarczającej ilość miejsca na wniosku, proszę pisać na dodatkowej kartce i
traktować ją jako załącznik.
5. Lista osób, które otrzymały stypendium będzie opublikowana na stronie internetowej do dnia 30
lipca 2016r.
6. Osoby, co do których zapadnie decyzja o przyznaniu stypendium zostaną poinformowane
telefonicznie.
7. Wszyscy stypendyści zaproszeni są do udziału w wakacyjnych warsztatach, które odbędą się w
dniach 20-26 sierpnia 2016r. Uczestnictwo w warsztatach jest obowiązkowe i stanowi warunek
bezwzględny uruchomienia pomocy stypendialnej.
Wymień trzy Twoje sukcesy naukowe/sportowe/społeczne, które uważasz za
najważniejsze:
1…………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………….
3……………………………………………………………………………………
I. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium
1. imię i nazwisko………………………………………………………………………….
2. imiona i nazwisko rodziców/opiekunów……………………………………….........
3. Adres zamieszkania……………………………………………………………………
4. telefon kontaktowy………………………………………………….
5. e-mail do kontaktu…………………………………………….
II. Informacje o studiach (stan na dzień wypełniania wniosku)
1. uczelnia...........………………………………………………………
2. kierunek/specjalizacja………………………………………………………
rok nauki………………………………………………………………………………..
III Osiągnięcia w nauce:
1. średnia za rok akademicki 2013/2014………………………………….
2. średnia za rok akademicki 20014/2015.............................................
3. średnia za I semestr........... roku akademickiego 2015/2016
4. Działalność naukowa: udział czynny w konferencjach (wymienić temat konferencji,
organizatora, tytuł wygłaszanego referatu), badaniach, publikacje, praca w kołach
naukowych
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Czy w okresie nauki w liceum student był laureatem lub finalistą olimpiady (należy dołączyć
ksero stosownych zaświadczeń)
....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
6. Udział w wyjazdach, wymianach międzynarodowych lub stażach naukowych (podać miejsce
i czas pobytu)
.................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. Zaangażowanie społeczne:
Uczestnictwo w organizacjach społecznych, wolontariat. Proszę wymienić zrealizowane projekty,
lub opisać charakter pracy społecznej i podać jej wymiar czasowy.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
ς.
Sytuacja rodzinna i materialna
1. Liczba osób w rodzinie prowadzących wspólne gospodarstwo domowe ………………
dzieci niepełnoletnie lub do 25 roku życia pobierające naukę, będące na utrzymaniu
rodziców/opiekunów
........................................................................................................................................
dzieci pełnoletnie, pracujące zamieszkujące wspólne gospodarstwo domowe .................
2. Liczba osób pracujących w rodzinie (proszę podać podstawę – umowa o prace, umowa o
dzieło, zlecenie itp.).
................................................................................................................................................
3. Wysokość dochodów rodziców/opiekunów za rok 2015 (zgodnie z zaświadczeniem z Urzędu
Skarbowego – w sytuacji, gdy do momentu składania wniosku, nie wydano jeszcze zaświadczenia, podać
wysokość wynikającą z rocznego zeznania podatkowego)
....................................................................................................................
...................................................................................................................
miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny........................................
4. Wysokość dochodów własnych kandydata do za rok 2015 …............
5. Czy kandydat otrzymywał w roku akademickim 2015/2016 inne stypendia, jeśli tak - jakie i w
jakiej wysokości, na jaki okres zostały przyznane
……………………………………………………….....................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
6. Czy są jakieś szczególne okoliczności, dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które Kapituła
powinna wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku :
...................................................................................................................................................
......................................................................................................................
VI. Do jakiej pracy społecznej zobowiązuje się stypendysta w przypadku otrzymania stypendium
(proszę podać ilość godzin w miesiącu i rodzaj pracy)
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………………
VII Uzasadnienie wniosku o stypendium
(proszę napisać dlaczego ubiegasz się o stypendium Funduszu, co jest dla Ciebie w życiu
ważne, czym się kierujesz w swoich wyborach, max.300 słów)
VIII .Proszę o podanie informacji, skąd kandydat uzyskał informację o Funduszu:
...................................................................................................
Załączniki
1. Zaświadczenie o wysokości średniej za rok 2013/2014, 2014/2015 i I semestr
2015/2016 , poświadczone w dziekanacie
2. Rekomendacje
3. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach rodziców/opiekunów za rok 2015
oraz o dochodach własnych kandydata do stypendium za rok 2015
Oświadczenie kandydata ubiegającego się o stypendium:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu niezbędnym do ubiegania się oraz pobierania stypendium
przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty, w tym w szczególności na umieszczenie na stronie internetowej
Funduszu Stypendialnego Talenty mojego imienia, nazwiska i miasta zamieszkania, jeżeli zostanę stypendystą
Funduszu.
.................................................
data i czytelny podpis kandydata